缺血中风病的诊疗方案

1中风（脑梗死）急性期中医诊疗方案一、诊断：（一）疾病诊断：1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（1）急性起病。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期：1、急性期：发病2周以内。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断：1、中经络：缺血中风无意识障碍者。2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。（四）证候诊断：1、中脏腑：（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔2白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2、中经络：（1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案：（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药：缺血中风急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。1、中脏腑：（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤、羚角钩藤汤、温胆汤加减。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄解毒丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。本院成药：化痰脉通片。（2）痰蒙清窍证3治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用。2、中经络（1）风火上扰（风阳上扰）证治法：清热平肝，潜阳熄风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。中成药：天麻钩藤颗粒等。本院成药：平肝脉通片。（2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证治法：熄风化痰，化瘀通络。推荐方药：化痰通络方、半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。中成药：中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊等.本院成药：化痰脉通片，可用健脑通络膏方善后。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤、大承气汤加减。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等（4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络证）证治法：滋阴熄风，化瘀通络。推荐方药：、育阴通络汤、镇肝熄风汤合桃红四物汤加减。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊等。本院协定方：益脑回春方加减，可用健脑通络膏方善后。（5）气虚血瘀证治法：益气活血化瘀。4推荐方药：补阳还五汤加减。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊等等。本院成药：补气脉通片，可用健脑通络膏方善后。3、常见变证的治疗：中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声短促不连续，舌质红，苔白腻，脉细数者，用丁香柿蒂汤和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦燥，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红，苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大，用大承气汤加减以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍有呃声频频，可予平逆止呃汤治疗。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，用犀角地黄汤或大黄黄连泻心汤加减。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。1、静脉滴注中药或中成药注射液：1，中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2，中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：灯盏花素注射液、银杏达莫注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液、丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射5液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用；（2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。2、针灸治疗1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证侯选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。针灸治疗可根据病情和临床症状选用相应针灸和经络治疗设备。治疗方法：临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。3、针灸方法主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸。按摩和热敷。也可按照软瘫期，痉挛期和恢复期不同特点，选择不同的治疗方法，如醒脑开窍法，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术，病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（！）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者加丰隆、合谷；痰热腑实者加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；中脏腑闭证者加十二井穴、太冲、合谷；6脱证灸关元、气海、神阙。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。（四）推拿治疗推拿治疗原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络，滑利关节。治疗宜早期治疗为主，可于软瘫期开始治疗。手法：滚法、一指禅、按法、拿法、摇法，配合患肢关节运动。总体步骤：仰卧位：滚法于肩关节，上臂，前臂，腕部，揉法于肩关节，摇法于掌指关节，柔指关节，搓肩部，滚法于大腿前侧，小腿前外侧至足背，揉腿内侧，配合：肩，肘，腕，髋，膝，踝及各小关节的被动运动。注意事项：注意中风三期的治疗要因人因时制宜。（五）熏洗疗法中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手足部肿胀，可以辨证论治为原则，予活血通络中药为主，加减熏洗患肢，每日一或两次。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、蜡疗、水疗等等。（七）内科基础治疗：缺血中风中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗，血压血糖的调整，颅内高压和脑水肿，合并感染及发热的处理原则与方法等。（八）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。7（九）护理的内容：包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、难点分析及解决措施：一、中医治疗难点分析1.脑梗死患者出现严重的并发症时，如：脑水肿、肺水肿、癫痫持续状态等，此时病情危重，单纯的中医治疗效果不理想。2.中风后痉挛是临床治疗的难题，中药效果不尽如人意。3.对脑梗死造成的严重的偏瘫、言语障碍、吞咽困难，采用单一的中药治疗难以达到理想的效果。二、针对难点的治疗应对思路1.对脑梗死患者出现严重的并发症时，需尽早采取中西结合的治疗方法。2.对中风后痉挛，应采用中药、穴位注射、康复、推拿等综合方案进行干预。3.对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽困难，开展脑卒中康复技术和康复方案的研究，提高中医康复方案的可操作性，降低病残程度，改善患者的生活质量。四、疗效评价：（一）评价标准：1.中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。2.疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分量表评价神经功能缺损程度，如意识、运动障碍等情况；通过Barthel评价日常生活能力等。通过改良Rankin量表评价病残程度。3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法：1.入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等8进行评价。2.入院第15至20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。对脑梗死患者的临床疗效评价主要表现在以下几个方面：（1）临床症状的改善包括：半身不遂、偏身麻木、言语不利、神志不清、头晕头痛等得到改善或消失。（2）临床体征的改善包括：神志由昏迷逐渐转至清醒；患侧肌力改善1-2级，甚至完全恢复至正常；偏身针刺觉由消失或减退逐渐恢复至，直至正常；失语改善；舌苔脉象改善等。（3）理化指标的改善包括：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血常规、血流变、心电图、胸片、颅脑CT/MR、颈动脉超声等改善或恢复正常。各证型疗效证型病例数（n）临床痊愈（n）显效（n）好转（n）无效（n）总有效率%痰瘀阻络7292733393.05风火上扰4851624393.75痰热腑实401927392.50气虚血瘀97102956297.74阴虚风动4541624197.78合计30229971641296.3我们将脑梗死恢复期患者疗效进行分析，根据统计结果我们发现中医传统技术（针灸、推拿、理疗等）以及名老中医经验在脑梗死治疗中的广泛运用，痰瘀阻络证及痰热腑实证的疗效有一定提高。