缺血性卒中的诊断策略 (王拥军)

缺血性卒中的诊断策略TheDiagnosticStrategyofIschemicStroke王拥军首都医科大学附属北京北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%临床神经血管检查病史询问•发病时间•发病体位•诱发因素•时间概况触诊•颈动脉•桡动脉•搏动强度•对称性•异常搏动感血压测量•双侧血压脑供血动脉听诊•合适的听诊器•准确的体表标志•杂音的最强部位•适当加压脑供血动脉听诊区选择适当的辅助检查越来越多的辅助检查卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估CT脑梗死的CT影像表现急性期脑梗死“EmbolicPattern”onDWI卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估颈动脉双功能超声（Dupplex）颈动脉二维超声成像正常CCA,ICA,ECA血流图经颅多普勒超声（TCD）：MCACTACTACTACTAMRADSADSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.男性，42岁，左肢麻木、无力入院卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑缺血脑缺血CBF影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织脑灌注成像•MR”灌注“成像–MR动态磁敏感对比成像–MR动脉自旋标记成像•CT灌注成像•XeCT灌注成像CT灌注成像－图像后处理CT灌注成像BT-PFIDWI-PWIMismatchPET卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估纤维束成像纤维束成像ASL-FAIRPhoticStimulusCO2inhaledfMRI卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估卵圆孔未闭卒中辅助检查1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估危险因素评估缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向完整的诊断是个体化治疗的基础------进展性卒中的治疗出现全身并发症治疗并发症血栓向近心端扩大抗栓治疗脑灌注压下降提高灌注压再灌注损伤清除自由基脑水肿治疗脑水肿