教学查房

护理教学查房---气管切开术后护理病历介绍患者，女性，86岁，阵发性胸闷18年，伴全身肿胀5个月，于2017年12月27日收入我科治疗，先后办理了两次周转，2018.2.28是第三次住院。既往病史1999年2017年3月2017年7月因晕厥，心电图示“三度AVB”，于“空军总医院”，再次行冠脉造影，右冠安放一枚支架，患者出现消化道出血，为鲜血样便，停用阿司匹林及替格瑞洛，改用泰嘉抗血小板治疗，患者病情好转后出院。患者无明显诱因心前区不适，就诊于“阜外医院”，行PCI术，术中于回旋支安放两枚支架。患者因胸闷、憋喘就诊于“阜外医院”，行相关治疗后症状未见明显好转出院。•高血压病史50年，平素未规律服药，血压控制情况不详。•2006年因“乳腺癌”行左侧乳腺切除术，术后未予放化疗治疗。一般情况•患者初次入院时水肿明显，有肺部感染，给予利尿、抗感染等治疗。•患者咳痰不利，深部痰液无法咳出，之后行纤维支气管镜检查。•2018.2.1患者呼吸频率偏快，35-40次/分左右，多次急查血气分析，结果均为2型呼吸衰竭，无创呼吸机治疗效果欠佳。11:17行经口气管插管，接有创呼吸机辅助呼吸。检查结果心脏超声心动胸水定位提示双侧胸腔积液胸腔积液彩超入院查心脏超声提示：EF38%二、三尖瓣反流（大量）化验结果初步诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛PCI术后心功能不全Ⅲ级（NYHA分级）2、高血压病3级很高危3、肺部感染4、糖尿病？5、低蛋白血症6、高钠血症7、肾功能不全8、乳腺癌切除术后诊疗情况•肺部感染：舒普深、泰能、替加环素•双侧胸腔积液：穿刺胸腔置管，引流胸水•水肿：补充白蛋白、利尿•肾功能衰竭、无尿：床旁血液透析•消化道出血：1月18日开始，口服的药物有凝血酶粉、云南白药胶囊、持续泵入奥美拉唑及奥曲肽，•贫血：输血（红细胞、血浆、血小板、凝血酶原复合物）•低血压：泵入多巴胺、去甲肾上腺素2月24日行气管切开术，置入气管套管，仍是持续呼吸机辅助呼吸教学查房气管切开术后护理01020304气管切开术后护理气管切开术后并发症气管切开适应症气管切开的简介主要内容气管切开的简介1.呼吸调节功能吸O2排CO2的通道，平滑肌收缩、舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。2.清洁功能粘液、纤毛协同作用。3.免疫功能分泌IgA为主，IgG、IgM、IgE。4.防御性咳嗽放射迷走神经的传入神经末梢气管、支气管对机械性刺激较敏感；肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。气管支气管主要生理功能人工气道对病人的影响干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制定义气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。解除喉梗阻，恢复呼吸道通畅23改善肺换气，吸出下呼吸道分泌物气管插管后不能拔管，需行气管切开目的1气管套管常见类型金属气管套管点击添加文本点击添加文本塑料气管套管点击添加文本点击添加文本硅胶气管套管气管切开的适应症1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。适应症准备用物•器械包：气管切开包•药品：利多卡因、肾上腺素、阿托品等抢救药•物品：气管套管、一根无菌负压管、500ml生理盐水碘伏消毒剂、无菌纱布、5ml注射器耳鼻喉医生进行操作护士在床旁协助、观察病情变化手术过程•患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。•以2%利多卡因局部浸润麻醉。•左手拇指、中指固定甲状软骨、食指置于环状软骨上，在颈前正中子环状软骨下缘指胸骨上凹上1-1.5cm，作3-5cm长切口，分离皮下组织，结扎出血血管，再沿中线切开颈浅筋膜，分离舌下肌群，将甲状腺峡部向上推开，暴露气管。•切开气管的第3、4或者4、5软骨环，放入撑开器，将气管切口分开，吸出气管内的分泌物及血液。•插入大小适合气管套管。气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口内填塞纱布引流条一根，次日取出，如切口过长，可在切口上端缝合一针，无菌剪口方纱垫于伤口与套管之间气管切开术后并发症气切术后常见的并发症出血皮下气肿伤口感染内套管阻塞脱管纵膈气肿和气胸常见并发症出血观察伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。皮下气肿皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，3-5天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。发现病人出现皮下气肿，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。伤口感染伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。预防伤口感染的措施遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。更换气管套管外的剪口纱布，每日4次，9-15-21-3，更换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。吸痰时严格无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的生理盐水每24h更换。内套管堵塞注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多，要及时吸痰，保持气导管通畅。术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。避免抑制病人的咳嗽反射，痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成诸管。纵隔气肿和气胸纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。脱管脱管现象：①吸痰时吸引管不能深入外套管远端。②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦躁、出汗、紫绀等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。④外套管明显向外移动。等等。救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原气套管，若不成功，因立即请耳鼻喉医生会诊迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。气管切开术后护理护理措施1、密切观察病情变化。严密观察患者的病情变化，监测生命体征，尤其是患者的血压、呼吸、血氧饱和度、体温的变化。2、吸痰护理。及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应遵循无菌原则，选择合适的吸痰管，将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处，松开反折部分控制负压，边吸边旋转式上提直至退出。吸痰时间不超过15s／次，总吸痰时间不超过3min。3、注意观察痰液的颜色、量及性质，做好护理记录。如痰液量明显增加或痰变粘稠，应考虑感染加重的可能。护理措施4、气切伤口护理。常规对切口进行消毒护理3次／d。切口局部应尽量保持干燥与清洁，换药时注意观察伤口有无出血、皮下血肿等。如发现纱布有痰液浸渍应立刻更换。室内的急救设备除氧气、吸引器之外还要配备定期消毒备用的气管切开包（或者静切包）以防患者脱管紧急时使用。5、严防气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班检查固定有无松动，固定松紧度以能穿过一指为宜。6、严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染。加强手卫生。护理措施7、呼吸机相关护理：及时记录医生调整的参数，每班测量气囊压，每小时观察记录呼吸机的实际参数；呼吸机管路及湿化罐根据要求定时消毒更换；湿化温度根据痰液情况调节，及时添加湿化水及倾倒冷凝水。8、基础护理。每日进行晨晚间护理；口腔护理3/日；每1-2小时翻身叩背一次；及时清洁大便，水肿的肢体给予抬高，破溃的皮肤予碘伏消毒。保持床单位清洁无褶皱，衣物潮湿要及时更换。9、管道护理：中心静脉导管、胃管、尿管、胸腔引流管等均按照标准护理。护理措施7、呼吸机相关护理：及时记录医生调整的参数，每班测量气囊压，每小时观察记录呼吸机的实际参数；呼吸机管路及湿化罐根据要求定时消毒更换；湿化温度根据痰液情况调节，及时添加湿化水及倾倒冷凝水。8、基础护理。每日进行晨晚间护理；口腔护理3/日；每1-2小时翻身叩背一次；及时清洁大便，水肿的肢体给予抬高，破溃的皮肤予碘伏消毒。保持床单位清洁无褶皱，衣物潮湿要及时更换。9、管道护理：中心静脉导管、胃管、尿管、胸腔引流管等均按照标准护理，妥善固定，避免脱管。敬请指正感谢聆听