妇产科学——胎盘早剥前置胎盘

胎盘早剥Placentalabruption教学目的•掌握临床表现、诊断、鉴别诊断、防治原则和早处理的必要性。•熟悉分类及病理生理变化。•了解病因及发病机制、对母儿的影响。教学时数：1学时妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。•是妊娠晚期严重并发症。•特点：起病急、发展快。•发病率：国外1-2%国内0.46-2.1%正常胎盘剥离时间？第三产程病因•孕妇血管病变：如孕妇患严重妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。•机械性因素：外部撞击或挤压；脐带过短；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处。•宫腔内压力骤减：羊水过多破膜后；双胎妊娠第一胎娩出过速。•子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位•其他：高龄、经产、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤等；病理主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，胎盘从附着处分离。病理分型：显性隐性混合型胎盘早剥→内出血→血液积聚于胎盘与子宫壁之间→胎盘后血肿压力增加→血液浸于子宫肌层→肌纤维分离、断裂甚至变性→血液渗透至子宫浆膜层时→子宫表面呈紫蓝色瘀斑。子宫胎盘卒中病理生理剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放→组织凝血酶→母体循环→凝血系统→DIC→毛细血管微血栓→脏器缺血和功能障碍→纤维蛋白原降解产物→继发性纤溶亢进→凝血功能障碍。分类临床表现Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度胎盘剥离面小1/3左右超过1/2腹痛无或轻微持续性加重贫血体征不明显阴道流血量不相符明显子宫软，与妊娠大于妊娠周数板状硬周数相符宫底升高间歇不松弛胎位清楚可及不清胎心胎心率正常存在消失休克症状无无可出现辅助检查胎盘与子宫之间出现：•边缘不清楚的液性回声区•胎盘异常增厚•胎盘边缘“圆形”裂开检查结果阴性不能完全排除胎盘早搏*实验性检查血常规、凝血功能、肝肾功能二氧化碳结合力、DIC筛查、纤溶试验诊断•病史•症状•体征•超声检查•实验室检查结果鉴别诊断I度：表现不明显，与前置胎盘鉴别。超声有助于鉴别。II、III度：症状体征典型，诊断多无困难。与先兆子宫破裂鉴别。并发症胎儿宫内死亡DIC产后出血急性肾衰竭羊水栓塞治疗•纠正休克：开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。最好输新鲜血。•及时终止妊娠：阴道分娩：以外出血为主、Ⅰ度、一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能分娩。产程中严密观察孕妇及胎儿情况，缩短第二产程。一旦发现病情加重或出现胎窘行剖宫产剖宫产：I度，合并胎窘；II度，初产妇，短时间不能结束分娩；III度，病情恶化，胎死宫中，不能立即分娩；破膜后产程无进展者。•取出胎儿胎盘后立即使用宫缩素并按摩子宫。子宫胎盘卒中的处理：•宫缩素、欣母沛•按摩子宫、热盐水巾热敷子宫•纠正凝血功能障碍：输新鲜血、新鲜冰冻血浆、输血小板。•必要时切除子宫。并发症的处理•产后出血•凝血功能障碍•肾衰竭诊断治疗流程体征：子宫板状硬、压痛阳性、宫底不断升高辅助检查：血常规、凝血功能、彩超确诊胎盘早剥纠正休克终止妊娠积极处理并发症开放静脉通道；补充血容量，改善血液循环，最好输鲜血Ⅰ度：一般状况良好，宫口已扩张，短时间内能分娩Ⅰ度合并胎窘，Ⅱ度Ⅲ度破膜后产程无进展DIC、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、产后出血、胎死宫内阴道分娩剖宫产病史：妊娠期高血压疾病、外伤史症状：突发剧烈腹痛、隐性出血或阵发性阴道出血，贫血与出血不成比例病情加重或胎儿窘迫预防---从病因着手！•防治孕妇血管病变；•避免机械性因素；•避免宫腔内压力骤减；•避免长时间仰卧位；•其他。课后练习题关于胎盘早剥下列哪项错误：（D）A．有全身血管病变疾病的孕妇易发生B．双胎的第1胎儿娩出不能太快C．长时间仰卧位可导致胎盘早剥D．宫内膜炎致子宫蜕膜发育不良者，易胎盘早剥E．胎位不正行外倒转术可能致胎盘早剥仅见于胎盘早剥的是哪一种情况：（C）A.DICB．产后出血C．子宫胎盘卒中D．严重休克E．肾功能衰竭思考题•简述:胎盘早剥的分类临床表现前置胎盘Placentaprevia教学目的•掌握类型、临床表现、诊断。•熟悉处理方法及原则、预防措施。•了解病因、对母儿的影响。教学时数：1学时定义妊娠28周，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。发病率：国外0.5%国内0.24-1.57妊娠晚期严重并发症妊娠晚期阴道流血最常见原因正常位置的胎盘应附着在哪？子宫胎儿胎盘宫颈脐带病因•子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史等；•胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘；•受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。分类完全性部分性边缘性临床表现类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少1.无痛性阴道流血★部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。★对于不出血者B超能协助诊断。2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。诊断•病史：多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，高龄孕妇、双胎•症状与体征•超声检查：前置胎盘？胎盘前置状态？•产后检查胎盘及胎膜：胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离小于7cm。鉴别诊断•与I型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变相鉴别。•结合病史、超声检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。【对母儿影响】：•产后出血•植入性胎盘•产褥感染•早产及围产儿死亡率高【处理原则】抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。【终止妊娠决定】根据出血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型综合做出决策。处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染妊娠34周，胎儿体重2000g胎儿存活、阴道流血不多，孕妇一般情况好反复多量阴道出血至休克胎龄达36周以上胎肺成熟胎儿窘迫或胎心异常期待终止左侧卧位，绝对卧床，吸氧镇静、观察阴道流血量禁肛查及阴检，胎监、纠正贫血期待至36周，胎儿成熟，适时终止妊娠边缘性，枕先露，流血不多估计短时间分娩完全性，持续大量流血；部分性及边缘性出血较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩，胎心异常阴道分娩病情加重剖宫产思考题•前置胎盘的典型症状是什么？