妇产科学第八版配套课件-妊娠滋养细胞疾病

1第三十二章妊娠滋养细胞疾病妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽3第三十二章妊娠滋养细胞疾病3第三十二章妊娠滋养细胞疾病GestationalTrophoblasticDisease,GTD编者谢幸（浙江大学）4第三十二章妊娠滋养细胞疾病4妊娠滋养细胞疾病–葡萄胎–侵蚀性葡萄胎–绒毛膜癌（绒癌）–胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤病理分类妊娠滋养细胞肿瘤临床分类5第三十二章妊娠滋养细胞疾病5第一节葡萄胎HydatidiformMole6第三十二章妊娠滋养细胞疾病6葡萄胎•定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）–因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名•分类–完全性葡萄胎–部分性葡萄胎第一节葡萄胎7第三十二章妊娠滋养细胞疾病7完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎8第三十二章妊娠滋养细胞疾病8发病相关因素•完全性葡萄胎–地域差异（种族因素）–营养状况与社会经济因素–年龄–前次妊娠有葡萄胎史•部分性葡萄胎–尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎9第三十二章妊娠滋养细胞疾病9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较第一节葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫局限滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度10第三十二章妊娠滋养细胞疾病10临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见第一节葡萄胎典型症状•停经后阴道流血•子宫异常增大、变软•妊娠呕吐•子痫前期征象•卵巢黄素化囊肿•腹痛•甲状腺功能亢进征象11第三十二章妊娠滋养细胞疾病11葡萄胎排空后hCG的消退规律•首次降至阴性的平均时间大约为9周•最长不超过14周•葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤•高危因素有①hCG100,000U/L②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径6cm第一节葡萄胎12第三十二章妊娠滋养细胞疾病12诊断•症状—停经后阴道流血•体征—子宫异常增大•辅助检查–超声检查–绒毛膜促性腺激素（hCG）测定–根据动态变化或结合超声作出诊断第一节葡萄胎13第三十二章妊娠滋养细胞疾病13葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎14第三十二章妊娠滋养细胞疾病14诊断•流式细胞测定：﹣确定二倍体或三倍体•其他：﹣胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等•组织学诊断是葡萄胎的确诊方法第一节葡萄胎15第三十二章妊娠滋养细胞疾病15处理•一经确诊，应及时清宫–有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情•首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔•在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素•每次刮出物，必须送组织学检查第一节葡萄胎清宫16第三十二章妊娠滋养细胞疾病16处理•卵巢黄素化囊肿：–一般不作处理•预防性化疗：–不作常规推荐–仅适用于有高危因素且随访困难者•子宫切除术：–适用于年龄较大、无生育要求者–不能预防子宫外转移和替代随访第一节葡萄胎17第三十二章妊娠滋养细胞疾病17随访•对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义•随访内容hCG定期、定量测定葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年询问病史——注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT第一节葡萄胎18第三十二章妊娠滋养细胞疾病18避孕•随访期间应严格避孕•时间1年•方法：避孕套或口服避孕药第一节葡萄胎19第三十二章妊娠滋养细胞疾病19第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十二章妊娠滋养细胞疾病20第三十二章妊娠滋养细胞疾病20妊娠滋养细胞肿瘤•60%继发于葡萄胎•30%继发于流产•10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤21第三十二章妊娠滋养细胞疾病21妊娠滋养细胞肿瘤•侵蚀性葡萄胎（invasivemole）全部继发于葡萄胎妊娠绒癌（choriocarcinoma）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠•葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌非葡萄胎妊娠后只继发绒癌第二节妊娠滋养细胞肿瘤22第三十二章妊娠滋养细胞疾病22侵蚀性葡萄胎病理特征•大体观：–子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织•镜下：–侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良–但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节妊娠滋养细胞肿瘤23第三十二章妊娠滋养细胞疾病23绒癌病理特征•大体观：–肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死•镜下特点：–细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死第二节妊娠滋养细胞肿瘤24第三十二章妊娠滋养细胞疾病24临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤•大多数继发于葡萄胎妊娠•不规则阴道流血•子宫复旧不全或不均匀性增大•卵巢黄素化囊肿•腹痛•假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤25第三十二章妊娠滋养细胞疾病25临床表现转移性妊娠滋养细胞肿瘤•大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌•肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛•症状的共同特点是局部出血第二节妊娠滋养细胞肿瘤26第三十二章妊娠滋养细胞疾病26临床表现转移性妊娠滋养细胞肿瘤•原发灶症状•转移灶症状肺转移—最常见阴道转移—常见肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤27第三十二章妊娠滋养细胞疾病27临床诊断葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节妊娠滋养细胞肿瘤28第三十二章妊娠滋养细胞疾病28临床诊断•血hCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据•葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准①hHCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②hCG测定3次升高（10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③hCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤29第三十二章妊娠滋养细胞疾病29临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤30第三十二章妊娠滋养细胞疾病30临床诊断•超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移•胸部X线摄片：肺转移—常规检查•CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振。第二节妊娠滋养细胞肿瘤31第三十二章妊娠滋养细胞疾病31组织学诊断•侵蚀性葡萄胎：–在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影•绒癌：–成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的第二节妊娠滋养细胞肿瘤32第三十二章妊娠滋养细胞疾病32妊娠滋养细胞肿瘤大体观绒癌侵蚀性葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤33第三十二章妊娠滋养细胞疾病33妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移第二节妊娠滋养细胞肿瘤34第三十二章妊娠滋养细胞疾病34改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血hCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm－转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗*预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危第二节妊娠滋养细胞肿瘤35第三十二章妊娠滋养细胞疾病35治疗治疗原则•以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗•在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤36第三十二章妊娠滋养细胞疾病36治疗（1）化疗•低危患者首选单一药物化疗•高危患者首选联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤37第三十二章妊娠滋养细胞疾病37推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时Act-D10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日2周＊*＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间第二节妊娠滋养细胞肿瘤38第三十二章妊娠滋养细胞疾病38联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注第二节妊娠滋养细胞肿瘤39第三十二章妊娠滋养细胞疾病39联合化疗方案及用法5-Fu+KSM方案疗程间隔3周＊5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6g/kg·d，静脉滴注8日＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间第二节妊娠滋养细胞肿瘤40第三十二章妊娠滋养细胞疾病40化疗疗效评估每一疗程结束后•每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查•在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效第二节妊娠滋养细胞肿瘤41第三十二章妊娠滋养细胞疾病41化疗毒副反应防治•毒副反应：–依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等•防治：–化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查–了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第二节妊娠滋养细胞肿瘤42第三十二章妊娠滋养细胞疾病42化疗停药指征hCG连续3次阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对于化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者可给予2～3个疗程的化疗；高危患者继续化疗3个疗程，其中第1个疗程必须为联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤43第三十二章妊娠滋养细胞疾病43治疗（2）手术治疗—辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用子宫切除术、子宫病灶剜出术肺叶切除术（3）放射治疗—辅助治疗较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶第二节妊娠滋养细胞肿瘤44第三十二章妊娠滋养细胞疾病44随访•治疗后严密随访，内容同葡萄胎–第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次–FIGO推荐:I～III期随访1年，IV期2年•随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤45第三十二章妊娠滋养细胞疾病45第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十二章妊娠滋养细胞疾病46第三十二章妊