糖尿病诊断分型及治疗--

糖尿病诊断、分型及治疗糖尿病诊断分型及治疗•糖尿病的定义•糖尿病的流行病学•糖尿病的诊断标准•糖尿病的分型•糖尿病的治疗糖尿病的定义•糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平升高为特征的代谢疾病群。•其发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。•从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合直至发挥生物效应，在这整体过程中的任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。糖尿病的流行病学•糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人们生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变迅速增加，呈现逐渐增长的流行趋势。•据WHO估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者。估计我国现有糖尿病患者超过4千万。•糖尿病的发病正趋向低龄化。我国成人糖尿病病患病率（人民卫生出版社2008年第7版内科学）年度1979-19801994-19951995-1996患病率1%2.5%3.21%咦，有没有搞错呀？糖尿病流行病学中日友好医院杨文英教授在2010年3月25日出版的国际著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表论文———《中国人的糖尿病患病率》，在中国，总糖尿病患病率（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）9.7％（其中男性为10.6%、女性为8.8%）糖尿病前期患病率分别为15.5%（男性为16.1%、女性为14.9%）。据此推算，我国有9240万成年人有糖尿病（男性5020万、女性4220万），1.482亿成年人处于糖尿病前期（男性7610万、女性7210万）。这是中国目前糖尿病患病率最权威的数据。糖尿病的临床表现•血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮，脂肪蛋白质分解，渐见乏力、消瘦，患者常易饥，多食。----三多一少•许多患者可无任何症状，仅于健康检查或各种其他原因就诊化验时发现高血糖。正常人的血糖调节•正常人不论在空腹还是进食情况下，血糖保持在3.9-8.3mmol/L的狭小范围内，这种动态平衡的保持通过神经和内分泌调节完成。•通常进食后食物经消化、分解吸收1-2h血糖增高，此时可通过高级中枢神经作用刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，同时一些升高血糖的激素，如胰高糖素，肾上腺素、糖皮质激素及生长激素的分泌受抑制，两者作用使进食后的血糖逐渐恢复到餐前水平。当处于饥饿状态或者其他情况下血糖降低时，则与上述机制相反，保持血糖不致降低。糖尿病的诊断标准•WHO糖尿病专家委员会1999年的诊断标准•糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L需重复一次确认，诊断才能成立。糖尿病诊断标准---葡萄糖耐量实验•OGTT应在清晨空腹进行。•成人口服75克无水葡萄糖或82.5克结晶葡萄糖粉（一水），溶于250-300ml水中，5分钟内饮完。饮水开始时计算时间。测定空腹及服糖后2小时的静脉血浆葡萄糖。•OGTT结束前不能食用任何含热量的食物及饮料。•儿童服糖按1.75g/KG计算，总量不超过75g。•根据病情需要可做0’,30’,60’,120’,180’的血糖及同步作胰岛素、C肽释放试验。糖尿病诊断标准时间段血糖浓度（mmol/L）糖尿病（DM）空腹（或）≥7.0服糖后2小时≥11.1糖耐量减低(IGT)空腹（和）＜7.0服糖后2小时7.8～11.0空腹血糖受损(IFG)空腹6.1～6.9服糖后2小时＜7.8糖尿病诊断标准-注意事项•诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖。治疗过程随访血糖时可用便携式血糖仪。•排除急性感染、创伤或各种应激情况下出现的暂时性血糖升高。避免在上述情况下作OGTT试验。•儿童诊断标准与成人相同•对于无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实，未达到诊断标准者定期复查。思考题：•女，45岁，轻度肥胖，无明显口渴、多饮和多尿现象，空腹血糖6.8mmol／L。为确定是否有糖尿病，还应作什么检查呢？请注意：要提问啦!思考题：•男，45岁，身高171cm，体重85kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7mmol／L，1h9.8mmol／L，2h7.0mmol／L，该如何判断患者的糖耐量呢？再考考你！思考题：•某男性患者，50岁，口干多饮多尿1月，曾在当地诊所测快速血糖空腹达8.0mmol/L,餐后2小时血糖达12.4mmol/L,据此可以诊断糖尿病吗?为什么？思考题：•女性患者，32岁，孕检时尿常规检查：GLU（+）,据此可以诊断糖尿病吗？为什么？糖尿病的分型•1型糖尿病•2型糖尿病•其他特殊类型糖尿病•妊娠期糖尿病1型糖尿病特点•多起病较急，发病年龄轻，多不肥胖，可有典型的三多一少症状。•一般很快进展到需用胰岛素控制血糖或维持生命。有自发酮症倾向。•血浆基础胰岛素水平低于正常。葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。•自身抗体检查多阳性。2型糖尿病特点•占糖尿病患者的大多数。•多见于成人，常在40岁以后起病。体型一般偏胖，起病缓慢，症状相对较轻。•很少有自发酮症倾向。•糖尿病早期不需胰岛素治疗时间较长。•胰岛素分泌不低。•自身抗体多阴性。1型糖尿病和2型糖尿病的临床比较临床特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄较轻中老年症状明显多不典型起病缓急急缓酮症倾向有多无胰岛素依赖是否胰岛素分泌水平低正常或高自身抗体阳性阴性妊娠糖尿病的定义•妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。•不包括妊娠前已知的糖尿病患者—糖尿病合并妊娠。其他特殊类型糖尿病•青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）:高度异质性单基因遗传病，三代或以上家族发病史，常染色体显性遗传，发病年龄小于25岁，无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗。•线粒体基因突变型糖尿病：母系遗传，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性，身材多消瘦，常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。•还包括内分泌病、胰腺外分泌疾病，药物或其他化学品所致糖尿病等。糖尿病的治疗---五驾马车•饮食治疗•运动治疗•糖尿病教育•自我血糖监测•糖尿病药物治疗糖尿病药物治疗---口服药物•促胰岛素分泌剂：磺脲类和非磺脲类•双胍类：二甲双胍•α葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖•胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮糖尿病药物治疗---胰岛素•按起效快慢和维持时间分为：短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素•根据来源，有基因重组人胰岛素和动物胰岛素•胰岛素类似物是指氨基酸序列与人胰岛素不同，但仍能与胰岛素受体结合，功能及作用于人胰岛素相似的分子。短效的有门冬胰岛素和赖脯胰岛素，长效的有甘精胰岛素和地特胰岛素。•临床常用的普通胰岛素属动物胰岛素，是唯一可经静脉注射的胰岛素。什么情况下用胰岛素？•1型糖尿病•糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖•各种严重的糖尿病急性或慢性并发症•手术、妊娠和分娩•2型糖尿病B细胞功能明显减退者•某些特殊类型糖尿病思考题：•男，56岁。口渴、多饮、多尿3个月。查空腹血糖9.5mmol／L(171mg／dl)，餐后血糖14.0mmol／L。尿酮体（-），肝功能、肾功能正常。患者体重75kg，身高168cm。如何选择降糖方案？思考题：•女，46岁。糖尿病史3年，经饮食治疗并服二甲双胍，病情控制良好。近日受凉后发热，咳嗽，咳黄痰，X线检查为右下肺炎。随机血糖18.6mmol／L，尿糖(++++)，尿酮体（+），血气分析正常。对该患者除治疗肺炎外，糖尿病的治疗方案需调整吗？思考题：•女,36岁,孕5产2,8月孕引产一个,顺产一个,健在,刮宫两个.因停经38+3周入院停经后无明显早孕反应,停经四月自感胎动持续至今,两月前查血糖正常.近两月出现口渴\多饮一日约饮3500-5000ml\多尿(尿量较平时明显增多)近五天出现双踝关节以下水肿.休息后不能缓解.孕期喜食糖，体重由130斤增至156斤,孕期无头昏眼花,无畏寒发热,无腹痛腹泻,无阴道流血流液,无用药史.饮食与既往无特殊.大便正常.既往无特殊.无家族糖尿病史。查体:心率55次/分,余生命体征正常.双踝关节以下水肿.胎心135次/分.辅查:彩超示:胎头双顶径8.7cm,胎盘3级,羊水4.5cm,随机血糖:19.9mmol/l.空腹血糖:10.5mmol/l.ECG:未见异常.尿常规:葡萄糖+++.蛋白质阴性.尿酮体阴性.血常规正常.该患者属哪种类型糖尿病，如何治疗？病例讨论（1）：•患者王某某，男，15岁，学生。因多饮、多尿、消瘦半年入院。患者半年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降约10kg。当地查空腹血糖（FPG）20.5mmol/L，尿酮2＋，诊断为糖尿病，予中药和消渴丸治疗，症状无明显改善，复查FPG13.5mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）19.3mmol/L，尿酮－。•患者既往体健，出生体重、生长发育无异常。平时少运动，喜食汉堡包等快餐，每日饮用大量可乐，自11岁以来体重明显增加，起病前最高体重为81kg。否认糖尿病、高血压以及肥胖家族史。•体格检查血压90/60mmHg，身高177cm，体重71kg，BMI22.6kg/m2，腰围82.5cm，臀围93.5cm，腰臀比0.88。体型匀称，未见黑棘皮征及皮肤紫纹、痤疮等，甲状腺无肿大，心、肺、腹、神经系统检查未见异常。病例讨论（2）•实验室及辅助检查FPG9.5mmol/L，HbA1c13％，胰岛β细胞自身抗体ICA、IAA和GAD阴性；甲状腺功能及自身抗体滴度无异常；TG1.81mmol/L，HDL-C1.19mmol/LLDL-C1.07mmol/L。肝肾功能、眼底检查、胸片、心电图、腹部超声以及神经传导速度检查未见异常。•住院经过入院后予糖尿病饮食、胰岛素泵输入诺和锐等治疗，症状消失，空腹血糖4.2－5.3mmol/L，非空服血糖4.7－9.2mmol/L，无低血糖反应。入院第9天标准馒头餐试验：0、30、60、120、180min血糖分别为4.8、7.1、10.3、12.9、11.5mmol/L，C肽分别为385、505、629、1240、1398pmol/L。胰岛素最高用量为39.2U/d，后降至25.8U/d带泵出院。病例讨论-分析•患者可明确诊断为糖尿病，需要讨论的是糖尿病分型问题。•患者年轻，有典型三多一少症状，曾尿酮阳性，胰岛β细胞功能较差，对胰岛素敏感等支持T1DM诊断，但胰岛β细胞自身抗体阴性。•患者生活方式不良如少动、喜食汉堡包、喜饮可乐（曾每天十多罐），起病较慢，起病前超重（最高体重81kg，BMI25.6kg/m2），胰岛β细胞自身抗体阴性等支持T2DM。•胰岛β细胞功能较差可用葡萄糖毒性作用解释，而且标准馒头餐试验也提示患者尚保留一定的葡萄糖刺激的胰岛素分泌能力。患者无糖尿病家族史且暂无其他疾病的表现，暂时不考虑特殊类型糖尿病。因此，目前考虑T2DM的可能性大，但需要动态观察，进一步关注疾病发展过程，作出最后诊断。小结：关于糖尿病的四个“四”•四种分型•四个数值•四大类口服药