白线疝

白线疝大头医生编辑整理英文名称herniaofwhiteline类别普通外科/疝/腹外疝ICD号K45流行病学国外文献报道白线疝约占所有腹外疝的0.4%～3%，多见于20～40岁之间的男性患者，男女之比约为5∶1。本病常伴有腹内脏器疾病和其他部位的腹外疝，Hoffman报道76例中，24例同时并存腹内脏器疾病。赵伯蝠(1985)报道在刚果工作期间收治54例白线疝，占同期各种腹外疝的9.5%，发病率高于其他地区；其中脐上白线疝53例，脐下仅1例；男女发病率无太大差异，男女相比为5∶4；32例同时伴有其他部位的腹外疝，其中伴发腹股沟疝17例、脐疝7例、腰疝5例、股疝3例、1例同时存在2处白线疝，他认为可能与刚果人的先天性“疝素质”有关。病因病因病因Rizk认为，所有腹前外侧壁肌的腹膜纤维都斜向交叉在腹白线形成小的“菱形间隙”，此间隙可扩大为疝环。脐下4cm处、半环线边缘是白线上的一个弱点，脐下白线疝多发生于此。发病机制白线疝的病理进程分两个阶段，其病理特点不尽相同。第1阶段：腹上部白线深面的镰状韧带、肝圆韧带及其周围的脂肪组织，首先从白线缺损处(疝环)突出，无腹膜突出，故无疝囊、无内脏脱出，仅有腹膜外脂肪由疝环突出。第2阶段：随着腹膜外脂肪突出使白线上的孔隙逐渐扩大，在腹内压的作用下突出腹膜外的脂肪又把覆盖镰状韧带的腹膜牵出而形成疝囊，内脏(主要是大网膜)逐渐脱出，因而此阶段的白线疝既有疝囊、也有内脏脱出。发病机制由疝环突出的内容物包括疝囊外突出的腹膜外脂肪和疝囊内脱出的内脏。大网膜突入疝囊可能与疝囊发生粘连，但很少发生嵌顿。临床上通常将白线疝分为无疝囊型和有疝囊型2种类型，实际上是本病发生发展的2个病理阶段，而且大多数白线疝停留在前一阶段，即无疝囊型；仅少数发展成为有疝囊型的白线疝。临床表现1.症状(1)腹痛：白线疝患者最常见的症状为上腹部疼痛。多数病人仅表现为上腹局限性隐痛，而少数表现为较严重的深部疼痛。腹痛的发生机制主要是疝块压迫通过白线的肋间神经纤维导致局限性疼痛，大网膜、肝圆韧带受到牵扯引起深部疼痛。腹痛可放射到下胸部及背部。疼痛程度与体位、进食及重体力劳动有关，体位改变，尤其是平卧时疼痛常减轻或消失，而进食后或重体力劳动后可加重。腹痛的严重程度与疝的大小不成正比，往往疝很小而临床症状很重。临床表现(2)恶心、呕吐：少数白线疝病人除腹痛外，可伴有恶心、呕吐等消化道症状。发生机制为：①脱出的大网膜和肝圆韧带牵拉可引起深部疼痛，并引起反射性恶心、呕吐等消化道症状；②大网膜和肝圆韧带的牵扯可导致幽门痉挛，进而出现恶心、呕吐等消化道症状。2.体征(1)腹壁肿块：腹壁肿块是白线疝的主要体征。由于白线疝绝大多数发生于脐与剑突之间，因此疝块多位于脐上剑突与脐之间的白线上，可偏于中线一侧，站立或饭后疝块更为明显。临床表现疝块直径一般在2～4cm左右，有学者报道疝块最大者直径达15cm，少数病人疝块很小，只是皮下一个柔软的圆形突起，不易察觉，肥胖病人则更难发现。当疝内容物回纳后可触及白线处有筋膜性疝环孔的边缘。(2)Litten征阳性：体格检查时将手指放在病人怀疑疝的部位，嘱其在立位时用力咳嗽，往往在咳嗽的同时，手指可感到有碎裂声，即为Litten征阳性。(3)诱发疼痛：用拇指和食指夹住肿块向外牵拉，常因牵扯了肝圆韧带、腹膜或大网膜而诱发患者腹部疼痛，Moure等认为这是白线疝的一个特异性临床体征。并发症大网膜易与疝囊发生粘连成难复发疝，但很少嵌顿。实验室检查目前没有相关内容描述。其他辅助检查B超检查有助于白线疝的诊断及疝内容物性质的鉴别。诊断1.病史一般无特殊症状，病人自述腹部疼痛，尤其用力时疼痛出现或加重，或腹部中线可复性肿块史。较小的白线疝往往疼痛明显，且易嵌顿。2.临床特点腹部中线处肿块，平卧、腹直肌放松时，疝块回纳并可触及腹白线缺损(疝环)，Litten征阳性，用拇指和食指夹住肿块向外牵拉诱发疼痛等。对腹壁突出疝块小而又肥胖病人要仔细检查以免漏诊。3.B超检查。鉴别诊断以上腹部深处疼痛且伴有恶心和呕吐等消化道症状者，须与上消化道疾病相鉴别。有作者报道曾有一些白线疝病人被误诊为慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡等疾病，而长期就诊于内科。由于本病常伴有腹内脏器疾病和其他部位的腹外疝，而且白线处疼痛也经常在其他上腹疾病中发现，故在做出白线疝诊断以前，应想到有同时存在内脏器质性病变和其他部位的腹外疝的可能。因此，必须详细询问病史、全面查体，以免误诊或漏诊。鉴别诊断此外，经产女性病人的脐下白线疝应与产后腹直肌分离所致的内脏膨出相区别。治疗无症状的白线疝，因为其虽可继续增大但发生嵌顿的机会不大，可以不予治疗。有明显临床症状而无特殊手术禁忌者，则应施行手术治疗为宜。不同病理类型可选择不同手术方法1.无疝囊型白线疝高位结扎切断突出脂肪组织，使脂肪回缩至白线后方，再修补疝环。2.有疝囊型白线疝切开疝囊，还纳疝内容物，如果疝块较大可以切除多余的疝囊以及与其粘连的大网膜，高位结扎疝囊后修补疝环。3.白线孔隙的修补修补孔隙时，采用横行缝合白线为宜，以防止由于肌肉侧方牵拉而撕裂。治疗孔隙小者，用丝线间断缝合即可；孔隙大者，则需重叠缝合，将孔隙分上下两叶，彼此重叠1～2cm，用丝线间断褥式缝合；如白线有多处缺损，可采用Berman手术，即在缝补腹横筋膜后于两侧腹直肌前鞘各作一相等的垂直切口，将两侧前鞘的内叶重叠缝合以修补薄弱或有缺损的白线(图4)。预后经手术治疗可全部治愈。预防目前没有相关内容描述。名词解释又称“腹上疝”或“上腹疝”。指发生于腹壁正中腹白线上的疝。腹白线是由两侧腹直肌鞘的纤维斜行相互交叉组成。若这些交叉纤维发育时遗留的空隙较大，在腹内压增高的情况下即可在该处发生疝。多见于中年男性。疝块一般较小，内容物多为大网膜。早期多无症状。如疝囊较大牵拉腹膜和大网膜时，可有腹痛、恶心、呕吐等。可在白线处触及小肿块，平卧时压按肿块可使其还纳，并可扪及疝环。发病原因白线疝在上腹部常见，故又称为上腹部疝，脐下罕见，其发病的原因有：（1）腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。白线疝在人群中发病率为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，以20～50岁年龄多见，约20%患者有多处筋膜缺损存在,即多发性白线疝。一般认为先天性白线疝罕见，主要见于婴幼儿,出生时即发病；成人白线疝的发生多是由于先天性因素加上后天腹内压增高因素引起。发病原因先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位基本相同。成人白线疝的发生除了也与腹壁的先天性发育不全有关外，主要与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时,白线须同时伸长和展宽,造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝，长期从事体力劳动、创伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成为白线疝发生的诱因。当膈肌和上腹部发生不协调的、强有力的同时收缩,如剧烈咳嗽或屏气时,由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大,故此处为白线疝最常见发生的部位。疾病分类根据白线疝的发生过程，可以人为的将其分为无疝囊型和有疝囊型。发生白线疝以后，最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊,称为无疝囊型。随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊,给内脏(主要是大网膜)创造了突出的条件，称为疝囊型。由于疝囊的颈不大,小肠进入疝囊的机会很少。临床上根据疝的还纳性和病理改变将疝还分为可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。疾病诊断白线疝的诊断，除了要详细的询问症状、仔细的查体外，还应该行腹部的影像学检查。一般可以选择超声检查即可，病情复杂时可以进一步行CT及MRI检查等。白线疝包块的内容物多为脂肪组织、大网膜、小肠,三者在超声分别表现为中等回声、稍高回声、杂乱回声并可见肠形,所以超声对疝内容物的定性有很大帮助。此外，超声检查还具有价格低廉、方便、重复性好的特点,可作为诊断白线疝的首选检查方法。超声检查可以分为普通超生检查和高频超声检查。疾病诊断（1）普通超生检查白线疝时,由于包块内容物为脂肪和大网膜，常提示边界清楚、呈分叶状、内部均匀的低回声包块等脂肪瘤的B超征象，对于正确诊断造成一定干扰，通常会考虑为脂肪瘤,或考虑为腹壁皮下纤维瘤、皮脂腺瘤等，容易造成误诊。（2）高频超声局部直接探查方法简便、易行,无痛苦,由于其能清晰地显示腹壁层次结构,疝内容物及腹腔内情况,白线疝的疝环、疝囊、疝内容物及与周围组织的关系,结合乏氏动作和彩色多普勒血流信息,能明确诊断疝是否嵌顿及嵌顿的程度,可为临床制定治疗方案提供可靠的依据。疾病诊断因此,该检查可作为白线疝诊断的常规影像检查。对于白线疝超声诊断不明确的患者,可行三维CT检查,不仅可以准确测量疝缺损的大小,而且可以直观显示疝的影像,还能发现遗漏隐匿的疝。疾病治疗治疗原则治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。白线疝非手术治疗效果差，手术修补是永久性治愈白线疝的唯一手段。非手术治疗非手术治疗只能起到缓解症状或延缓疾病发展的作用，没有治愈的可能。主要适用于因合并其他严重疾病而暂时无法手术的患者。手术治疗有关白线疝的修补术式很多，各种术式仍存在争议。无论采用何种术式，尽可能减少白线疝周围正常腱膜组织的损伤是手术原则。手术的方式目前基本可以分为传统开放单纯修补、开放无张力修补术式以及腹腔镜无张力修补术式。疾病治疗一、白线疝出物的处理：(1)无疝囊型:手术时将突出的腹膜前脂肪稍向外牵拉后于根部结扎切断,使脂肪回缩至白线后方,而后缝合白线缺损和腹壁其他层次即可。(2)有疝囊型:切开疝囊,回纳疝内容物,高位结扎疝囊根部,切除疝囊后再修补白线缺损。由于多发性白线疝比例较高,故手术中会做缺损上下方探查,若摸到其他的缺损,则将皮肤切口延伸到这些缺损处,随后将白线切口延长,把所有缺损连成一体,然后进行修补。二、白线缺损的修补方法:(1)传统开放单纯修补：对于缺损不大的白线疝可行单纯间断横行对合缝合；对缺损较大的可行横行重叠修补法。疾病治疗使用这种修补方法的优点：不置入异物，操作简单，主要适用于儿童白线疝的修补，因为儿童处于生长发育过程，体内不应置入异物。缺点：此方法创伤较大,局部血运破坏严重，修补后局部有较大的张力,易导致修补失败，术后复发率也较高，复发率可达11%左右。(2)无张力修补:充分游离缺损周围腹直肌前后鞘,置入人工合成材料至大于缺损周围至少2cm以上,充分展开固定。这种修补方法的优点：方法简单,对病人自身情况要求不高，明显缩短了手术时间,住院时间较短，最大限度降低了术后并发症,复发率降至1%以下。疾病治疗尤其适用于缺损大及伴有多种慢性疾病的老龄患者。缺点：仍需要游离疝环周围大范围组织，术后易出现切口疼痛、积液，甚至继发感染等切口并发症。（3）腹腔镜无张力修补术式：应用腹腔镜技术，建立气腹后，在远离疝的部位置入腹腔镜器械，对疝进行分离后置入人工材料进行修补。这种修补方法的优点：切口选择在远离白线薄弱区域，对白线正常交叉腱膜结构干扰少，可有效减少各种切口相关并发症；在自然状态下固定补片，补片与腹壁完全匹配，实现了真正的无张力修补；可以发现隐匿的白线疝，避免了二次手术的可能；术后恢复快，伤口小。疾病治疗缺点：需要专业的腔镜设备，全麻下手术，手术费用较高。对于选择何种术式，临床上还要根据具体情况和多方面因素来决定。三、术后注意事项：（1）术后白线疝部加压包扎并上戴腹带至少3天，以减少腹压升高因素对伤口的影响；（2）术后必须积极治疗控制引起腹压升高的一切因素,这对于预防术后复发是很重要的；（3）3～6个月内避免重体力活动；（4）戴腹带3～6个月，预防复发。