中医经典在小儿咳嗽中的临床运用

中医经典对小儿咳嗽的临床指导运用自贡市中医院李传芬俗话说：“伤风易治，咳嗽难医”“名医不治咳嗽”“伤风咳嗽，郎中对头”徐灵胎：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈”任应秋：“劳损咳嗽，最不易治”。病因的认识•黄帝问曰：肺之令人咳何也？•岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。•帝曰：愿闻其状？岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳病因的认识•《素问·生气通天论》曰“:秋伤于湿,上逆而咳。”•《素问·阴阳应象大论》曰“:秋伤于湿,冬生咳嗽。病因的认识《小儿药证直诀》中咳嗽篇开篇第一句提出咳嗽的病因，“夫嗽者，肺感微寒”病因的认识•隋代巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》•指出伤寒治疗不当或外邪偏甚可引起咳嗽,•也可因喂养不当直接影响肺系致咳。•“咳嗽者,肺感于寒,微者则成咳嗽也。”•“小儿咳逆,由乳哺无度,因挟风冷,伤于肺故也。”病因的认识•《小儿卫生总微方论》又名《保幼大全》•采撷南宋以前的儿科资料，总括其精微，•加以系统论述。“风寒伤而为嗽。……由•儿乳饮失宜,致脾胃不和,停滞其饮不散,留•结成痰,若随气上干于肺而嗽者,此为痰嗽”病因的认识•清．陈复正《幼幼集成》强调“在小儿由风寒乳食不慎而致病者,尤多矣。”•明·万全《幼科发挥》曰:“咳嗽有二,风寒外感者、痰饮者。•明·张介宾《景岳全书》曰“:咳嗽之要,止惟二证。一曰外感,一曰内伤而尽之矣。”病因的认识历代医家均认识到咳嗽可因外感风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪,或内伤饮食、劳倦、七情偏盛等影响相关脏腑气机,并最终犯肺而导致咳嗽的发生,同时明确提出在小儿时期咳嗽病因以外邪及喂养不适生湿生痰为多•儿童咳嗽常见原因有二•一是风寒暑湿躁火而至，为外因•二是饥饱伤脾；情志伤肝；叫呼伤肺之类，为内因小儿生理特点•脏腑娇嫩,形气未充,卫外功能差,在气候多变之时,寒暖不能自调,最易受外邪•胃强脾弱,饮食不知自节,多食膏粱厚味而易致食积、内生湿热•小儿乃“纯阳之体”,阳常有余,阴常不足,感邪之后易化热伤阴。小儿生理特点•“肝常有余，脾常不足，肺常虚”•除外感六淫外，脾虚、伤食、肝旺是小儿咳嗽发病的一个重要因素。•这其中直接导致咳嗽症状的根本机制依然是肺的宣发肃降功能出现失常，有肺脏自身的原因，也有他脏所致，因此，治疗咳嗽的原则，一者宣散外邪，二者去除肺储之痰，三者调理肺脏与肺经之寒热虚实，四者阻断与消除肺之外各脏腑各经对肺之干扰及邪传，五者补给他经他脏之需，以供本经本脏之要。病机•肺气郁闭,肺失清肃,•气机不利上逆而发为咳嗽。外感咳嗽•风寒咳嗽咳嗽频作，声重，咽痒，痰色清晰，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。•风热咳嗽:咳嗽不爽，痰黄黏稠，口渴咽痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。燥邪犯肺温燥咳嗽:发热，微恶风寒，咳嗽少痰或痰黏少不易咯出，鼻燥热，咽干口渴，舌红干而少津苔薄黄，脉数大。凉燥咳嗽:多初起恶寒，头痛无汗，干咳无痰或少痰，鼻塞流涕，咽干或痒，口唇干燥，舌红而干苔白，脉数，内伤咳嗽•痰热咳嗽咳痰多，色黄黏稠，难以咯出,大便干结，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。•痰湿咳嗽咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸闷纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。内伤咳嗽•气虚咳嗽咳嗽无力，痰白清晰，面色苍白，自汗畏寒，舌质嫩，边有齿痕，脉细无力,•阴虚咳嗽干咳无痰，不易咯出，喉痒，声音嘶哑，舌红，少苔，脉细数。•食积咳嗽又称饱食咳嗽饱食史，咳嗽痰多，五更咳甚，不思乳食，口气臭秽，胸膈痞满，手足心热，唇舌正红，苔白腻。治以健脾和胃，消食止咳辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳，多为外感风寒或风热引起。若咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛，为外寒内热即寒包火，或风热引发。•咳声粗亢浑浊嘶哑多为风热或痰热伤津。•早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。•午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。•夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。•凌晨咳嗽加剧者属胃有积食辨痰的色、质、量、味•咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚•痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。•痰白而稀薄者属风、属寒。•痰黄而稠者属热•痰白而粘者属阴虚，属燥•痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒•咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤•咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈•痰有热腥味或腥臭气为痰热•痰味甜者属痰湿•痰味咸者属肾虚•病势缓而病程长者为阴虚或气虚。•咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实•小儿“阳常有余”，阳气偏盛。叶天士云：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”即使外感风寒之邪，也很快从阳化热而寒象不显•小儿脾亦不足，肺病则子盗母气，脾失健运、水湿内停亦可化生痰湿。故小儿咳嗽热证、痰证占大多数。•巢元方在《小儿杂病诸候四·嗽候》中所说“嗽者，由风寒伤于肺也，肺主气，候皮毛而俞在于背，小儿解脱，风寒伤皮毛，故因肺俞入伤肺。肺感微寒，即嗽也”•张仲景在《景岳全书》中指出:“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”•《景岳全书·咳嗽篇》云“六气皆令人咳,风寒为主”,•孙思邈《备急千金要方》小儿咳嗽篇对小儿咳嗽病因重视外感风寒，唯论“肺中风冷”他仅记载了“风冷入肺”“暴冷咳嗽”“积风冷嗽”，未言风热、痰热为患，•但是到明清时期，温病学说兴起后，对于“风寒”引起的小儿咳嗽的“外因”越来越不重视，这值得我们反思。很多儿科医生治疗小儿感冒咳嗽，在疾病初期未经辨证就盲目地使用清热止咳化痰之品，西医医生则惯用抗生素，殊不知抗生素也属寒凉之品，严重损伤小儿脾胃功能，使得咳嗽迁延不愈、反复发作，故在感冒咳嗽初期，慎用寒凉之品。这与小儿为“纯阳之体”、风寒容易入里化热并不矛盾。六气皆令人咳,风寒为主。因而治疗上则宜采用疏散外邪,宣通肺气的方法,因势利导,则邪祛正安,不宜过早使用苦寒、滋润、收涩、镇咳之品,以免关门留寇,致使咳嗽缠绵难愈。咳嗽的治疗,•医学心悟云:凡治咳嗽,贵在初起得法为善,初治必须发散,而又不可过散。不散则邪不去,过散则肺气必虚,皆令缠绵难愈。且肺为娇脏，不耐寒热，故攻击之剂,既要使客邪易散，又要使肺气安宁•咳嗽初起证在表者,以宣散为主,不可过早使用寒涩、滋腻之品,以免留邪。肺气宣,气机调畅,则病自愈。•三、关于辨证论治“凡治病，应当适应体内之自然抗病力，因势而利导之，伤风咳嗽咯痰，是体内驱逐风寒外出之表现，医者从而用药助其驱逐，令邪外出。所以，治疗伤风咳嗽，唯一方法就是宣达剂。”5、岳美中论伤风咳嗽摘录•疏风开肺汤由荆芥、白芷、厚朴、杏仁、桔梗、生甘草、桑白皮、菊花、薄荷等药物组成。痰湿咳嗽辨证论治《素问·五藏别论》:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气……”说明五脏六腑靠胃气来充养,若脾胃运化失司,气血生化乏源,可导致土不生金,使肺之气阴不足,宣降失常而病咳《素问·咳论》所谓:“此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“聚于胃,关于肺”,是对咳嗽病机的高度概括,反映了《内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视,可视之为临床辨治咳嗽的纲领咳与胃的关系可从5个方面分析:•一,从五行关系而论:胃(脾)为五脏六腑之海,气血生化之源,胃强则化源足、气血充,五脏六腑得养,抗病力强,而不病咳;若胃弱则化源匮乏,气血虚衰,说明五脏六腑靠胃气来充养,若脾胃运化失司,气血生化乏源,可导致土不生金,使肺之气阴不足,宣降失•二、从经络走行而论肺之经脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气,均可使胃失和降,并可通过肺脉使邪气上传于肺,使肺气不降而发为咳嗽。胃感外邪不仅是寒饮入胃,辛辣、酸咸、油腻、炙煿亦可入胃,而导致胃寒、胃热、饮食积滞等病理变化,并由胃入肺而致咳嗽,这和临床上常见的由于饮食过甜、过咸、过量引起的咳嗽的病理过程相吻合。所以治疗上必须肺胃同治,即治肺的同时兼以治胃,探明病因,或兼清胃热、或兼温胃寒、或兼消食化积,如此肺胃同治,方能事半功倍。•三、从御邪能力而论:胃为五脏六腑之海,气血生化之源。若胃气虚弱,气血化生乏源,营卫之气不充,卫外御邪能力减弱,五脏六腑得不到后天的充养而易受病,同时卫表不固,则虚邪贼风易侵犯皮毛,内舍于肺而发为咳嗽。治疗上在辨证治咳的同时,要注意益气固表、调和营卫,如可酌加黄芪桂枝五物汤及玉屏风散。预防上注意外避虚邪贼风。•四、从痰饮生成而论水液代谢方面,肺胃居中上二焦,起着重要作用.胃主纳,脾主运,。若脾胃受伤,水津失运停聚于胃则为痰为饮,痰饮上逆于肺,亦为咳。故认为咳与肺胃的关系最为密切.故后世医家有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说•五、从气化功能而论肺为华盖居上,主宣降,其气以降为顺;胃居中焦,其气也以降为和,二者同以降为用,并行不悖,若胃气不降,势必要影响肺的肃降,肺气不降而上逆则发为咳嗽。治疗常用降胃气以止咳的方法,如方中加陈皮、半夏、苏子等药。清淡饮食,调和胃气•小儿脏气清灵，脾胃薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤耗伤正气，脾肺受损，脾失健运，水谷不能化生精微，反酿成痰浊，上贮于肺，壅阻气道，致肺气不得宣畅，而引起咳嗽。《幼幼集成》（元1750年）清．陈复正：“但因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。因痰而咳者，痰为重，主治在脾。”•三子二陈汤加味：炒苏子、白芥子、莱菔子“三子”既可祛痰降浊，又可利气宽胸，使痰消食化，痰降气顺，则咳喘气逆、胸膈满闷诸症自解；陈皮、法半夏“二陈”燥湿化痰、降逆止呕、理气和中，佐以茯苓利湿健脾，使脾健则湿除，湿去则痰消；细辛辛散温通，温肺化饮；桂枝甘温，扶脾阳以助运水。诸药合用使肺气得充，脾气健旺，痰浊自消，咳嗽自止。儿童止咳的注意事项•不能吃花生、瓜子、巧克力等.因为这些东西含有较多的油脂，会引起痰液的滋生.咳嗽加重。•不能吃冷、酸、辣的食物,原因是这些东西会对咽喉造成刺激，令咳嗽加重。因为这些刺激性的东西会让痰不容易咳出。•不能吃补品,嗽未愈时应停服补品，以免补品留邪，使咳嗽难愈•不能吃油煎炸食物因为油炸食品会助湿助热，令痰液滋生，让咳嗽更难以痊愈。•不能吃鱼腥虾蟹这与腥味刺激呼吸道和对鱼虾食品的蛋白过敏有关。中医治疗小儿咳嗽的五大要则•药宜轻清治疗病位在上的咳嗽等呼吸系统疾病，应选用质地较轻的植物类中药，如桑叶、薄荷、菊花、杏仁、牛子、枇杷叶等疏风宣肺，化痰止咳药以及桑菊饮等成方皆属于这一类。在具体应用时，还要注意这类药物的煎煮时间不要太长，服药时最好少量频服，这样可使药物更易被吸收，发挥作用快而持久。•慎用辛温小儿生机蓬勃，感邪后最易化热，特别是冬季取暖室内温度增高，大大缩短了由寒化热的时间。所以，应慎用辛温发汗的药物，必须使用时也应适可而止。咳嗽初期，如确属感受风寒之邪，可以在疏风宣肺法的基础上酌用少量的麻黄、苏叶、荆芥、淡豆豉、生姜、葱白。当舌苔变干或转为薄黄，痰由稀变稠、由白变黄后，应立即改方换药。•缓用寒凉小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，咳嗽初起，痰少、色白清稀时，苦寒清热的药物不宜应用太早，以免肺气郁闭，邪不外达。只有当出现化热症状如流浊涕，吐黄痰，大便干时，方可使用黄芩、黄连、大青叶、板蓝根、知母、石膏、大黄等寒凉药物。•忌用收涩咳嗽是人体自我保护的措施之一。小儿感受外邪后所产生的病理产物(如痰)，可以通过咳嗽排出体外。所以，外感咳嗽初期应禁用收敛镇咳的柯子、米壳、五味子等药，少食酸味食品，以免敛邪留患延长病程。•饮食调护小儿恣食不节是咳嗽痰多的诱因。患病后，应注意饮食起居的调护。饮食应清淡，易消化，少食鱼肉黏腻碍胃的食物，多饮温开水；室内要保持空气清新及合适的温湿度。梨、荸荠具有清肺、润燥、化痰的功效，可以适当食用