全身肿瘤化疗手册最新版

祝大家学习顺利！度过最艰难的初学阶段！实用肿瘤内科药物处方手册序言头颈部肿瘤第一章脑瘤第二章头颈癌第三章甲状腺癌胸部肿瘤第四章乳腺癌第五章非小细胞肺癌第六章小细胞肺癌消化道肿瘤第七章食道癌第八章肝癌第九章胃癌第十章胰腺癌第十一章大肠癌泌尿生殖道肿瘤第十二章肾癌第十三章膀胱癌第十四章睾丸癌第十五章妇科肿瘤血液系统肿瘤第十六章何杰金氏病第十七章非何杰金氏淋巴瘤第十八章急性白血病第十九章慢性白血病第二十章多发性骨髓瘤皮肤及软组织肿瘤第二十一章皮肤癌第二十二章软组织肉瘤第二十三章骨肉瘤小儿常见肿瘤第二十四章肾母细胞瘤第二十五章神经母细胞瘤第二十六章视网膜母细胞瘤其他第二十五章常见化疗毒性及并发症的处理头颈部肿瘤第一章脑瘤(TumorsofBrain)脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤,其总发病率在我国为4-9/10万，在成人中，转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高，恶性的颅内肿瘤约占全身肿瘤的1.5%,居全身恶性肿瘤的第11位;儿童发病率比较高，占全身恶性肿瘤的7%，是仅次于白血病的第2种恶性肿瘤。目前，国内常见的脑瘤为胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见。[主要症状和体征]不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现，一般出现颅内压增高的症状：1．全头性头痛,为持续性，多位于额颞部或包括枕颈部。疼痛在用力、咳嗽或打喷嚏时加重。急性颅内压增高的病人头痛非常激烈，常伴有呕吐和躁动。2．呕吐多为喷射性，可无恶心，与饮食无关，第四脑室的肿瘤更容易引起呕吐，婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐，很容易误诊为胃肠道疾病而延误诊断和治疗。3．初期眼底静脉扩张，继而出现视乳头水肿，颅内压增高明显和急剧时，还伴有眼底放射状出血。严重而持续颅内压增高者，可导致视神经萎缩，视力障碍，视野向心性缩小，甚至失明；4．其他症状尚有头晕，近期记忆力下降，情绪淡漠，颅内压增高严重者脉搏变慢，血压升高，意识模糊，最后进入昏迷状态。5．脑疝颅内肿瘤的恶化膨胀，将脑组织向周围阻力小的地方推移，这是脑组织被挤压在狭小的孔道内，而导致局部缺血，出现一系列严重的临床表现。常见的脑疝有小脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝，前者常出现瞳孔散大，病侧眼球运动障碍，当同侧瞳孔显著扩大时，对侧瞳孔也扩大，最后双侧瞳孔皆扩大、对光反射消失，去脑强直，血压升高，呼吸障碍，最终死亡。枕骨大孔疝如为急性，可造成呼吸突然停止，接着意识丧失；而慢性者表现为强迫头位，当用力咳嗽或突然改变头位时，可出现突然呼吸停止，应予注意。[诊断]1.颅骨X光平片长期的颅内高压可使脑回压迹加深，喋鞍扩大，鞍背和前、后床突吸收，婴、幼儿则有骨缝分离，前？？隆起，头围增大。此外，还可发现肿瘤的局部征像，如肿瘤邻近的骨质破坏或增生（如听神经瘤），神经内的钙化（如颅咽管瘤）。2.脑血管造影是颅内肿瘤的一项重要诊断手段，它能显示一些肿瘤的病态血管和肿瘤周围脑血管的改变，并能鉴别血管性疾病，不仅可定位颅内肿瘤，还能定性部分颅内肿瘤。3.CT检查CT可清楚地显示各脑室及各脑池的大小、位置、形态和其受压或阻塞的部位，肿瘤密度、轮廓、形态，肿瘤周围的水肿情况，瘤内是否出血、坏死等。34.磁共振成像（MRI）不仅能进行轴性断层扫描，还可以进行冠状和矢状面的扫描，除上述CT的所有性能外，对脑干,小脑，鞍区及椎管内的肿瘤的诊断更具优越性。45.正电子发射计算机断层扫描（PET）可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别，还可以根据肿瘤的代谢活跃程度，对肿瘤进行定性，同时亦可为活检提供合适的部位。临床分期。。。。[治疗原则]目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法，化疗作用较为有限，常与手术或放疗联合使用。降颅压治疗是常用辅助治疗方法。1.手术治疗手术能否切除肿瘤，主要取决于肿瘤的部位、大小及其浸润程度。如胶质细胞后遗症较多。肿块小，低度恶性的星型细胞瘤常可单用手术治愈。转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻，手术切除病灶比较容易，但必须在全身肿瘤得到良好控制情况下，CT或MR证实单发转移灶的情况下，手术切除脑转移灶才有较好的临床意义。2.放射治疗主要用于治疗胶质瘤，放射肿瘤剂量应大于5000CGY，头颅局部肿瘤照射往往不能获得良好控制。手术切除后髓母细胞瘤，需进行全脑加全脊髓低剂量放疗，因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转移。转移性脑肿瘤必须选择全颅治疗，放疗后残留单发小于4cm的病灶，可考虑加用X刀或r刀治疗。3.化学治疗化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤，包括多形性胶质母细胞瘤，间变性星状细胞瘤，间变性寡突神经胶质细胞瘤等以及髓母细胞瘤。对转移性脑肿瘤，化疗作用有限。乳腺癌脑转移则属例外，有时对常规乳腺癌化疗方案有效。另外，对于转移性肿瘤脑膜浸润（恶性脑膜炎），联合化疗和鞘内注射抗肿瘤药物，部分病人可有效。[处方用药]1.方案1:PCV药物剂量给药途径时间给药间隔司莫斯汀(CCNU)110mg/m2口服第1天每6-8周甲基苄肼(Procarbazine)60mg/m2口服第8-21天重复疗程长春新碱(VCR)1.4mg/m2静推第8,29天[注意事项]1.该方案的主要毒性反应为：延迟性骨髓抑制比较明显,指（趾）尖麻木等外周神经毒性。2.长春新碱剂量最大剂量不超过2mg/次[点评]与全颅放疗联合应用,PCV效果比单用BCNU好,中位生存期157周比82周(P=0.021)2.方案2：Carmustine(BCNU)药物剂量给药途径时间给药间隔卡氮芥(BCNU)200mg/m2静滴第1天每6－8周重复疗程或者：药物剂量给药途径时间给药间隔卡氮芥(BCNU)80mg/m2静滴第1-3天每8周重复疗程*BCNU动脉灌注效果比静脉注射差方案3：CCNU(Lomustine)药物剂量给药途径时间给药间隔司莫斯汀(CCNU)130mg/m2口服第1天每6－8周重复疗程[注意事项]（1）亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性，以及肝毒性、肾毒性和静脉炎等，年龄60岁病人，最好减量25％。（2）治疗期间，必须定期检测外周血像（3）治疗后，WBC最低点2.0×109/L，下一疗程的化疗减量应适当减轻。（4）亚硝脲类累积剂量大于1200mg/m2后，易出现严重不可逆性肺纤维化。方案4:DDP+VM-26药物剂量给药途径时间给药间隔顺铂(DDP)20mg/m2静滴第1-5天每3-4周鬼臼噻吩甙(VM-26)60mg/m2静滴第1-5天重复疗程方案5:Procarbazine药物剂量给药途径时间给药间隔甲基苄肼(Procarbazine)100mg/m2口服第1-21天每8周重复疗程[点评]以上方案主要用于恶性胶质瘤,各方案疗效大致相同,均可延长病人生存期.方案6:DDP+CCNU+VCR药物剂量给药途径时间给药间隔司莫斯汀(CCNU)75mg/m2口服第1天每6周顺铂(DDP)68mg/m2静滴第1天重复疗程长春新碱(VCR)1.4mg/m2静推第1、8,15天[注意事项]该方案毒性较大，特别是全血细胞下降和外周神经毒性，必须严密随访病人。[点评]该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好，治疗63例高危髓母细胞瘤(肿瘤部分切除,转移和脑干侵犯),5年生产率达85%.近年,有报告采用超大剂量Carboplatin,Thiotipa和VP-16治疗髓母细胞瘤,然后采用自体造血细胞移植取得较好的疗效.[颅内高压处理]1.Dexamethasone10mgIV,然后4－10mg/6小时，口服维持以得到减轻或消除各种颅内高压的症状；放射治疗结束后，地塞米松可以减量直至停止使用，症状出现时重新使用，较长时间应用皮质激素，建议用制酸药，减少胃刺激，同时注意真菌感染。2.如果中等剂量地塞米松效果不佳，可将地塞米松的剂量升至每4－6小时，40mg静脉注射，但时间不宜超过48－72小时，同时加用渗透性利尿剂，甘露醇75-100g(一般临床应用浓度是15－25％)，20－30分钟内快速注射，每6－8小时重复。但需注意水电解质平衡，异常神经系统表现改善后，应停止利尿。3.惊厥的处理对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人，多数医生建议用苯妥英300mg/天，口服预防或治疗惊厥；若效果不佳，改用卡马西平20mg.qd口服，或苯巴比妥30mg,qid口服。参考文献1.DunkelIJ.BoyettJM.YatesAetal:highdosecarboplatin,thiotepaandetoposidewithautologousstemcellrescueforpatientswithrecurrentmedulloblastomaChildren’sCancerGroupJ.ClinOncol16:222,19982.QinDX,MaJL,XiaoJPetal:Effectofbrainirradiationonblood–CSFbarrierpermeabilityofchemotherapeuticagentsAmJClinOncol1997;20:263-65第二章头颈癌头颈癌发病率在发展中国家较高，在我国头颈部癌占全身恶性肿瘤的19.9%—30.2%，发病率地区差异较大，欧美国家相对较少见，美国的头颈癌的发病率占全身恶性肿瘤的3.45%，德国为3.49%。头颈癌组织学上大部分为分发程度的鳞状上皮癌，除鼻咽癌外，其生物学行为特点是局部扩散和浸润，随后发生颈部淋巴结转移，远处转移较少。头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统，呼吸消化系统和视，听，讲话器官等的集中地，所以，在治疗头颈部肿瘤时，既要注意肿瘤的根治性，又要注重头颈部各器官的保全和容貌的完美，头颈癌主要以手术为根治手段，但在器官保存的综合治疗中，化放疗起到重要的作用。一.鼻咽癌（NasopharyngealCarcinoma,NPC）鼻咽癌又称“广东癌”（Cantontumor）,是目前人类众多肿瘤中唯一冠于地名称谓的肿瘤，由此可以反映出它在流行病学方面的特殊性。据世界卫生组织的估计，世界上80％左右的鼻咽癌发生在中国，同时具有部分人群的易感现象、家族聚集现象和致病因素相对稳定等特点。目前NPC的病因仍不清楚，可能与EB病毒感染有关。与其他头颈癌相比，鼻咽癌绝大部分为低分化鳞癌，细胞分化差，恶性度高，易出现远处转移，对放疗和化疗比较敏感。[主要症状和体征]根据肿瘤不同的生长部位，大小,类型和有无远处转移以及压迫等，鼻咽癌常有下列表现：（1）鼻咽部原发癌症状：涕血和鼻衄、鼻塞、耳鸣与听力减退，单侧性持续性头痛等均为最常见的症状;(2)颅神经损害表现：颅神经多为与病变同侧的外周性损害,常见VI,V,IX,IV和X对颅神经损害,表现为复视、内斜视，甚至眼球半固定状态，伴有眼睑下垂，瞳孔散大，对光及调节反应消失；亦可患侧面部感觉障碍，嘴嚼肌萎缩；软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，进食时易发生呛咳；伸舌时舌尖偏向患侧；吞咽障碍,反呛,咽反射消失,声嘶;舌肌萎缩，听力下降或视力下降等。（3）颈淋巴结转移及远处转移表现典型表现为颈深上淋巴结合，约80%的病人的最常见的体征,固定并侵犯皮肤；亦可首先出现下颈部和锁骨上窝淋巴结转移；晚期NPC，特别是颈部淋巴结大的病人，易出现肝、骨、肺等脏器的远处转移，产生相应临床表现。[诊断]1.CT检查：鼻咽和颅底部CT检查是鼻咽癌最重要的影像学检查手段,CT扫描具有较高的密度分辨率,不仅能显示鼻咽部机构的改变,亦能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁浸润的情况,对颅底骨质破坏的观察也比常规X线颅底照片更为清晰和准确。临床应用范围包括：⑴发现临床鼻咽癌隐性病灶；⑵确定病变范围；⑶改善放射治疗设计准确性；⑷放疗后随诊。2.MRI检查：鼻咽部MRI检查最大的特点是可弥补CT检查的不足，能较早地显示鼻咽癌，更准确显示病灶的部位，大小，范围深度和淋巴结转移灶大小，较好判断鼻咽癌放疗后局部复发抑或纤维化，以及更准确地显示放射性脑病的损伤部位和范围[1]。3.鼻咽癌临床92分期：TT1局限于鼻咽腔内T2鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以上T3咽旁间隙SO线以下、颅底、翼腭窝单一前组或后组颅神经损害T4前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶和颞下窝NN0未扪及肿大淋巴结N1上颈淋巴