针对偏瘫患者痉挛的策略

针对偏瘫患者痉挛的策略华中科技大学同济医学院附属协和医院康复医学科王刚教授一、痉挛的定义痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进。此障碍，是上运动神经元综合征得组成部分之一。二、痉挛的病理基础在有节段性水平的a运动神经元高度兴奋，或有肌肉牵张反射所致兴奋性输入增加，或者是两者并存的情况下，可发生牵张反射的增高。如果比通常情况下少的兴奋性输入就可以导致运动神经元放电或使之放电频率增快，就可以认为运动神经元池是超兴奋的。这种超兴奋性可由于传送至运动神经元池的兴奋与抑制性信号输入平衡的改变所致。在上运动神经元损伤时，理论上认为抑制性输入减少，因此产生超兴奋。运动神经元树突缩短和后跟传入纤维侧芽生长，也可能在这之中起了一定的作用。起初，人们认为张力性牵张反射变得亢进是肌梭较敏感所致。但研究表明，痉挛患者肌梭并不比正常人敏感。实际情况是，脊髓内发生了变化，即中枢兴奋性增高了，脊髓内反射增强了。所以说，痉挛并非是一周围性现象，而是一种源于脊髓的现象。脊髓病变导致的痉挛常表现为兴奋性缓慢增加，同时波及屈肌和伸肌，异常反应可发生在与受刺激处相隔多个节段的部位。脑部病变兴奋性增加较快，并多累积抗重力肌肉系统。一定的肌肉张力是人们进行正常运动，完成日常生活活动功能所必需的基本条件之一，其受到机体多种神经调节机制的影响。而痉挛则正是上运动神经元受损后，多种神经调节机制异常而导致的肌肉张力增高的一种状态。痉挛症状，有阳性与阴性症状之分。肌张力高、腱反射活跃或亢进，出现阵挛等属于阳性症状，这是抑制作用减弱所致。而缺乏敏捷性、选择性运动控制的丧失，以及耐力的降低等属于阴性症状，则是由于以中枢神经系统为基础的特殊技能丧失所致。由于选择性运动控制的丧失，患者可出现行走于转移困难，异常坐姿与平衡障碍；吃饭、穿衣等日常生活活动受限制。此外，痉挛对患者的身心健康将有严重的不利影响，可能使患者与社会隔离、导致抑郁。痉挛的表现在不同的患者之间差异很大。一般程度的痉挛也可产生有益的作用。在痉挛状态下，肌肉不会萎缩，可有效预防深静脉血栓、肢体水肿、骨质疏松。三、偏瘫病人痉挛的特点头：屈向偏瘫侧，面部转向健侧上肢：肩胛骨后缩，肩带下垂肩内收，内旋肘屈曲，前臂旋前腕关节屈曲伴一定的尺侧偏指屈曲，内收拇指屈曲，内收躯干：后旋伴侧屈下肢：偏瘫侧骨盆旋后并上提髋伸、内收、内旋膝伸足趾屈、内翻这一异常姿势产生的原因，与人类的进化有关，同时也在患者的肌张力检查中得以体现。四、偏瘫患者肌痉挛的治疗策略作为上运动神经元损伤的表现，痉挛很少单独发生。痉挛的治疗决策受病程、严重程度、痉挛的分布情况、损伤部位、合并症、能够利用的支持和照顾、治疗的目标等多种因素的影响。是否治疗痉挛以及如何积极实施有效措施，应以患者的功能状态为主导。只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。也就是说：痉挛治疗的目标应以改善功能和减少护理难度为主。治疗之前应制定切实可行、有针对性的治疗目标，在充分评估的基础上，把康复、药物、手术治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用。在制定痉挛的处理策略时，首要目标是预防和消除痉挛的原因，以及引起痉挛的诱发因素，次要目标是处理痉挛带来的问题及后果。常用的治疗方法：1、全身性抗痉挛药物治疗包括：神经递质抑制剂、苯二氮卓类、影响离子外流的药物、单胺类药物。在美国只有巴氯芬、安定、丹曲林钠、替扎尼定被FDA批准用于中枢神经系统所致痉挛的治疗。2、局部药物治疗：包括：可逆性离子通道阻滞（局部麻醉药）、乙醇阻滞神经术、苯酚阻滞。在肉毒毒素出现以前，已有二种类型的化合物被用于化学性神经溶解术：作用时间短，完全可逆的局部麻醉药物（利多卡因和同类药物）和作用时间较长的乙醇类，主要是乙醇和苯酚。与肉毒毒素相比，乙醇和苯酚的优点是起效迅速，效应持续时间长，成本低，抗原性低，稳定性强。他们的缺点是对运动功能的作用无选择性，具有组织破坏性效应，注射过程中伴随疼痛。目前的实验中，许多学者倾向于将两种治疗方法联合应用。乙醇和苯酚常用于神经周围注射以阻滞大肌肉群、病情较严重、预后不良的患者；而肉毒毒素常用于有在选择性定位的小肌肉群、有较大主动活动功能的肌肉群。乙醇注射主要以肌肉内注射的方式用于儿童，而苯酚则主要通过神经周围注射的方式用于成年人。对于两者的毒性，苯酚比乙醇要多。3、外科处理：包括：选择性脊神经后跟切断术、周围神经切断术、矫形手术。4、物理治疗：包括：神经发育技术、手法治疗、功能性活动训练、一般性物理治疗。神经发育技术：1、Bobath技术：反射性抑制体位的摆放；对患者身体运动控制点周围痉挛缓解的方法；训练中对痉挛的抑制方法；病理反射姿势抑制痉挛。2、Brunnstrom技术：逐步脱离痉挛模式的训练方法；利用病理性姿势反射抑制痉挛，诱导主动运动的出现；利用运动功能恢复每一阶段的特点，诱导主动运动的出现；3、Rood技术：皮肤感觉刺激；关节负重；体位的摆放；痉挛肌肉的牵拉及反复运动。手法治疗：1、被动牵拉2、关节负重3、局部缓解痉挛的手法：肌腱挤压法；轻刷法；振动法；脊柱背部两侧缓慢轻擦法。功能性活动训练：良姿位的摆放；床上的翻身动作；坐位平衡的维持；站起即站立平衡的维持；步行训练。一般性物理治疗：1、电刺激疗法：神经肌肉电刺激（NMES），功能性电刺激（FES).2、生物反馈疗法：3、温度疗法：冷疗法，热疗法，水疗法。4、超声波疗法：谢谢！