通气参数的精细设置

通气参数的精细设置首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根潮阳机械通气学院其他通气参数吸气触发（trigger）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）压力上升时间（risetime/slope）峰流速（peakflow）流速波形（flowwaveforms）呼气切换（cycle）PEEP潮阳机械通气学院参数设置和调节的主要原则维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等提高人机协调性潮阳机械通气学院吸气触发的设置压力触发0.5~3cmH2O流量触发0.5~5L/min吸气触发过程潮阳机械通气学院流量触发机制基础气流（baseflow）10L/min流量触发灵敏度2L/min8L/min2L/min潮阳机械通气学院PT：压力触发FT：流量触发AmJRespirCritCareMed,1998,157:135–143触发延迟时间触发功潮阳机械通气学院流量与压力触发的比较流量触发压力触发潮阳机械通气学院流量触发与压力触发的比较流量触发改善吸气触发灵敏度降低吸气触发功耗潮阳机械通气学院压力和流量触发的共同缺点均不能克服内源性PEEP对触发的影响肺泡内压力触发阈值潮阳机械通气学院神经电活动触发（neuraltrigger）克服内源性PEEP对触发的影响见于NAVA模式改善人机协调设置参数：膈肌电位：0.5~1.5uvMusclelongitudinalMusclecirculaireDiaphragmePartiecostalePartiecruraleSphincterinférieurdel’œsophageExterneInterneEstomacLigamentphréno-œsophagienJonctionFibresdesoutien潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti0.8~1.2秒I：E1：3~1：1.5呼吸机无法完全控制患者的呼气时间TiTE潮阳机械通气学院例：在A/C模式下设置RR20次/分，I:E=1：1Ti=1.5秒现患者呼吸频率增加至30次/分此时呼吸机送气时间是？1.5秒此时实际吸呼比是？3:1潮阳机械通气学院吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）主要作用延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭潮阳机械通气学院吸气时间长短的评估短正常长潮阳机械通气学院吸气时间长短的评估吸气时间过长pressurespikePCV模式潮阳机械通气学院压力上升时间（risetime）只见于压力目标型通气模式是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间13420TSecPawcmH2OrisetimePEEPABCD潮阳机械通气学院压力上升时间的设置潮阳机械通气学院压力上升时间长短的比较短中长潮阳机械通气学院压力上升时间的作用调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性满足患者吸气初期流速需求改善吸气做功增加压力上升时间ChiumelloD,etal.CritCareMed,2003,31:2604-2610潮阳机械通气学院压力上升时间对呼吸功的影响潮阳机械通气学院压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响峰流速呼吸功到达压力的时间潮阳机械通气学院不同压力上升时间对患者呼吸困难程度的影响Borg评分潮阳机械通气学院压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orisetime合适risetime过短risetime过长overshoot潮阳机械通气学院吸气峰流速的设置只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT=flow×Ti主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40~100L/min峰流速峰流速潮阳机械通气学院吸气流速设置过低scooped-out呼吸用力程度渐增强潮阳机械通气学院流速波形的设置只见于容量型通气模式流速波形种类：方波递增波递减波正弦波潮阳机械通气学院EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104（方波）（正弦波）（递减波）（峰压）（死腔通气）潮阳机械通气学院EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonWOB,RespiratoryMetabolism,andSymptomScoreinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104（方波）（正弦波）（递减波）（呼吸功）（症状评分）潮阳机械通气学院递减波的优势气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功耗促进气体分布、减少死腔延长吸气时间潮阳机械通气学院呼气切换（cycle）时间切换压力切换容量切换流量切换13420TSecPaw（cmH2O）PEEP潮阳机械通气学院流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）见于压力支持通气（PSV）主要用于触发呼吸机呼气单位：百分比（%）潮阳机械通气学院ETS的设置一般设置于25%ETS越大潮气量和吸气时间越小ETS越小潮气量和吸气时间越大25%潮阳机械通气学院ETS在COPD患者中的设置TassauxD,etal.AmJRespirCritCareMed,2005,172:1283–1289.潮阳机械通气学院ETS对呼吸形式和人机协调性的影响无效触发次数吸气延迟时间内源性PEEP潮阳机械通气学院ETS设置对吸气功的影响触发做功膈肌做功跨膈压潮阳机械通气学院ETS在COPD患者中的设置适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发功耗潮阳机械通气学院ETS在ALI/ARDS中的设置AnesthAnalg,2001,92:161–165潮阳机械通气学院ETS设置对呼吸形式的影响潮气量吸气时间呼吸频率潮阳机械通气学院ETS设置对呼吸功的影响潮阳机械通气学院ETS在ALI/ARDS患者中的设置适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功耗潮阳机械通气学院ETS的设置—从曲线分析ETS设置过大TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.潮阳机械通气学院ETS的设置ETS30%ETS5%潮阳机械通气学院ETS的设置—从曲线分析ETS设置过小ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.潮阳机械通气学院呼气末正压（PEEP）PEEP的生理学意义增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤潮阳机械通气学院PEEP的个体化选择：跨肺压跨肺压，即应力（stress）即肺泡内压与胸腔内压的差值Ptp=Palv–Ppl潮阳机械通气学院胸腔内压的监测——食道压食道与胸膜腔的位置关系潮阳机械通气学院健康患者ALI/ARDSChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:346-355平台压不能反映跨肺压（stress）的大小潮阳机械通气学院潮气量亦不能准确反映跨肺压大小ChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:346-355潮阳机械通气学院食道压指导组（30例）调节PEEP：呼气末跨肺压0~10cmH20调节VT：6ml/kg；吸气末跨肺压25cmH20对照组（31例）ARDSnet通气调节方案潮阳机械通气学院PaO2/FiO2呼吸系统顺应性PEEPVD/VT跨肺压平台压潮阳机械通气学院临床转归潮阳机械通气学院男，38岁，重症肺炎，ARDS，II型呼吸衰竭T37.2，P90，R20，BP168/94BMI：56.4kg/m2pH7.395，PaCO252，PaO268.9FiO20.6，PEEP18，PS15外院心脏彩超：肺动脉高压（60mmHg）潮阳机械通气学院跨肺压监测食道测压管跨肺压食道压PSV：PEEP20,PS16,FiO21.0潮阳机械通气学院体位对呼吸力学的影响PCV：PC16cmH2O,PEEP20cmH2O,f12次/分,FiO21.0-50510152025300102030405060PesPtp.exp△PesVT440480490510500470470RR18171817161820ETCO250525251525252潮阳机械通气学院10.31CT发现纵膈气肿10.3010.3111.111.211.311.411.511.6设置参数模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1420161616161616PEEP1814141414141414FiO20.81.01.01.01.00.90.90.9监测参数VT450550530490470490500520RR3632283127282519Pes22.821.113.723.721Ptp-7.5-5.3-3.6-8.8-5血气结果pH7.397.47.427.4367.4367.4477.4197.418PFR8290.470.66755.874.57576PaCO25254565155505352潮阳机械通气学院改变患者体位：卧位→坐位潮阳机械通气学院体位改变对氧合和呼吸力学的影响11.111.211.311.411.511.611.711.811.911.1011.11设置参数模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1616161616161616141412PEEP141414141414101010106FiO21.01.01.00.90.90.90.60.550.450.40.45监测参数VT530490470490500520740820810710710RR2831272825192110141016Pes22.821.113.723.7211.92Ptp-7.5-5.3-3.6-8.8-510.610.9血气结果pH7.427.4367.4367.4477.4197.4187.4057.3947.4137.4257.446PFR70.66755.874.57576121148287311123PaCO25651555053524851505048