慢性阻塞性肺疾病2014

慢性支气管炎Chronicbronchitis慢性阻塞性肺疾病（COPD）chronicobstructivepulmonarydisease主讲：刘升明定义慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺脓肿、尘肺、支扩、哮喘、慢性鼻咽炎、GERD、心脏病等）。慢性支气管炎的病因有害气体和颗粒：吸烟、空气污染及职业粉尘感染因素：细菌、病毒其他因素：免疫功能、气道高反应性、年龄大、气候等慢性支气管炎的临床表现症状：咳嗽、咳痰、喘息或气急体征：可闻及啰音实验室检查：胸片肺功能血常规痰液慢性支气管炎诊断咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他可引起类似症状的慢性疾病。慢性支气管炎的临床分期急性加重期、缓解期鉴别诊断支气管哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎支气管扩张肺结核肺癌特发性肺纤维化其他引起慢性咳嗽的疾病：鼻后滴流综合征、胃食管反流、慢性咽炎、充血性心力衰竭等慢性支气管炎的治疗急性加重期：控制感染镇咳祛痰平喘缓解期戒烟，减少污染物的吸入增强体质，预防感冒免疫调节剂慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）chronicobstructivepulmonarydisease，COPD定义COPD是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD与慢支、肺气肿有密切关系慢支肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的纤维化。463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流受限COPDCOPD内涵示意图包括支扩、弥漫性泛细支气管炎、严重的间质性肺疾病流行病学概况WHO资料显示，COPD死亡率为所有死亡原因的第四位。根据世界银行/WHO发表的研究，至2020年COPD将成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五位。2001年4月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。我国COPD患病率占40岁以上人群的8.2％，男女分别为12.4％、5.1％。病因和发病机制病因学环境因素宿主因素吸烟职业粉尘和化学物质暴露史空气污染呼吸道感染气候寒冷社会经济状况遗传基因：如α1-AT缺乏、GSTs、mEHPX、MMPs、TNF、HO-1等？植物神经功能失调气道高反应性?肺脏发育?慢支、COPDCOPD与吸烟Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%，25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPD发病机制氧化应激机制蛋白酶－抗蛋白酶失衡机制炎症机制其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气温变化蛋白酶O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降粘液分泌增多纤毛运动减退小气道慢性炎症气道重塑气道阻力增大反复感染气流受限病理生理黏液高分泌纤毛功能失调气流受限过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳嗽和多痰病理生理标志高碳酸血症低氧血症早期表现诊断关键肺血管收缩血管结构重塑肺心病临床表现－症状慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、胸闷其他症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁、焦虑等；合并感染时可咳血痰或咯血。临床表现－体征叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音视诊：桶状胸触诊：语颤减弱早期不明显实验室检查及特殊检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。应努力提供标准化的肺功能检查。胸部X线检查胸部CT检查血气检查其他化验检查肺功能检查FEV1/FVC：是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70为确定存在持续气流受限的界限。FEV1%预计值：是评价COPD严重程度的良好指标肺过度充气：TLC↑、FRC↑、RV↑↑、VC↓DLco↓、DLco/VA↓肺功能检查支气管舒张试验在COPD中的价值：有利于鉴别COPD与支气管哮喘可获知患者能达到的最佳肺功能状态与预后有更好的相关性可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。实验室检查及特殊检查肺功能检查胸部X线检查胸片改变对COPD诊断缺乏特异性，主要作为确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别。胸部CT检查血气检查其他化验检查胸部X线检查早期无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿：可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙增宽，横膈低平实验室检查及特殊检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查一般不作为COPD常规检查，可看到慢阻肺的小气道病变、肺气肿及并发症的表现。主要用于鉴别诊断。血气检查其他化验检查实验室检查及特殊检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查血气检查确定有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及呼吸衰竭类型。其他化验检查其他化验检查合并感染时WBC及N↑；低氧血症时出现红细胞增多症。痰涂片、培养暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定诊断线索症状咳嗽咳痰呼吸困难诊断临床症状：部分患者无临床症状高危因素史体征肺功能检查：存在持续气流受限是诊断COPD的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70为确定存在持续气流受限的界限。COPD的综合评估评估症状采用肺功能检查评估气流受限程度评估急性加重的风险合并症的评估mMRC问卷(改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷)0：只在剧烈活动时感到呼吸困难1：在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难2：由于呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3：平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4：因为明显呼吸困难而不能离开家，或者穿衣服时也感到气短mMRC分为0～4级CAT问卷CCQ（clinicalCOPDQuestionnaire)COPD临床问卷2GOLDCCQ问卷主要包括10个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分。GOLD2013更新版中：CCQ0～1分的患者归入A和C组（少症状组）CCQ＞1分的患者归入B和D组（多症状组）CCQ的意义：有利于更全面、客观、有效地评估COPD临床症状vanderMolenT,etal.HealthQualLifeOutcomes.2003;1:13慢阻肺临床问卷（CCQ）平均来说，在过去的1周里，您有多少时间感到或者存在：完全没有几乎没有小部分部分大部分绝大部分全部时间0%1～20%20～40%40～60%60～80%80～99%100%1、休息时气促□0□1□2□3□4□5□62、活动时气促□0□1□2□3□4□5□63、担心感冒或气促加重□0□1□2□3□4□5□64、因呼吸问题心情郁闷□0□1□2□3□4□5□65、咳嗽□0□1□2□3□4□5□66、咳痰□0□1□2□3□4□5□6平均来说，在过去的1周里，您因为呼吸方面的问题，下列活动受到限制的程度:（以不受限为0分，完全受限为100分，选择您下列活动受到限制的分数段）不受限很轻微受限轻微受限中度受限明显受限严重受限完全受限01-2020-4040-6060-8080-991007、较大强度的体力活动（如爬楼梯、急步行走、体育运动）□0□1□2□3□4□5□68、中等强度的体力活动（如散步、家务、购物）□0□1□2□3□4□5□69、在家的日常活动(如穿衣，洗澡）□0□1□2□3□4□5□610、社会活动（如聊天、带小孩、拜亲访友）□0□1□2□3□4□5□6慢阻肺临床问卷（CCQ）COPD气流受限严重程度的肺功能分级肺功能分级分级标准GOLD1级：轻度FEV1≥80%预计值GOLD2级：中度50%≤FEV180%预计值GOLD3级：重度30%≤FEV150%预计值GOLD4级：极重度FEV130%预计值COPD急性加重风险评估急性加重的高风险：上一年发生2次及以上急性加重或上一年发生1次及以上住院的急性加重FEV150%预计值ABCDMRC0-1MRC≥2CAT10CAT≥10GOLD2013稳定期的综合评估低风险高风险≥2急性加重/年或FEV150%预计值2急性加重/年或FEV1≥50%预计值少症状多症状采用择重的原则或≥1住院的急性加重CCQ1.0CCQ≥1.0COPD常与其它疾病并存，对疾病预后有重要影响。同时，COPD与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。COPD与合并症COPD合并症心血管系统-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压代谢-糖尿病骨科-骨质疏松消化系统-溃疡病血液系统-恶性肿瘤-贫血症精神系统-抑郁-焦虑眼科评估COPD的合并症AgustiA&JardimJ.PersonalCommunication寻找寻找COPD合并症COPD病程分期急性加重期(AECOPD)：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险COPD的治疗目标治疗要点联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。COPD管理(非药物干预)患者分类基本措施推荐措施依据当地指南酌情考虑A戒烟(可以包括药物治疗)体力活动接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗B-D戒烟(可以包括药物治疗)肺康复治疗体力活动接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗48GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011COPD与吸烟Fletcher&Peto,BrMedJ.1977Jun25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感在45岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感1007550025255075年龄（年）FEV1(%，25岁时)技能丧失死亡在65岁停止吸烟COPD的药物治疗（GOLD2013）病人分组首选治疗首选替代药物其他A低危、较少症状SAMAprn或SABAprnLAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱B低危、较多症状LAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+/或SAMAC高危、较少症状ICS+LABA或LAMALABA+LAMA或LABA+PDE4-I或LAMA+PDE4-I茶碱SABA+/或SAMAD高危、较多症状ICS+LABA和/或LAMAICS+LAMA+LABAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+LABA茶碱SABA+/或SAMA羧甲司坦长期家庭氧疗（LTOT）作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、提高生活质量、提高生存率。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％。②PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容＞0.55）。方法：鼻导管吸氧（流量1.0～2.0L/min），吸氧时间10～15h/d。目的：在海平面、静息状态下，患者达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2＞90％。COPD稳定期的治疗COPD急性加重诊断急性加重