含莫西沙星三联方案根除幽门螺杆菌感染的疗效观察(第5稿,20090828)

含莫昔沙星三联方案根除幽门螺杆菌的疗效观察王承党庄则豪陆岽李文清吴婷陈玉丽福建医科大学附属第一医院消化科，福建医科大学消化系病研究室,350005，福州目的：观察9天疗程的含莫西沙星三联方案对初治和复治幽门螺杆菌(Hp)感染病人的根除效果。方法：将313例Hp感染初治病人、51例第2次治疗病人、32例第3次治疗病人纳入研究，莫西沙星400mg，1次/日，埃索美啦唑20mg，2次/日，替硝唑400mg，2次/日，疗程9天。疗程结束后4周以后复查呼气试验，阴性者为根除成功，按照意向分析(ITT)和按方案分析(PP)计算Hp根除率及95%可信区间，并观察药物的不良反应和病人的顺应性。结果：按ITT分析，首次治疗组、第2次治疗组、第3次治疗组的Hp根除率分别是89.80%(95％CI86.69%-92.99%)、81.25%(75.32%-90.90%)、81.25%(66.14%-92.65%)，差异无统计学意义(X2=4.3393,p0.05)；按PP分析，3组HP根除率分别是93.95%(90.87%-96.43%)、84.78%(79.13%-93.57%)、81.25%(66.14%-92.65%)，差异有显著性意义(X2=9.2936,p0.010)，第2次治疗组、第3次治疗组的根除率分别低于首次治疗组(X2=4.8850，p0.05；X2=7.0235，p0.01)。在首次治疗组中，不管按照ITT分析还是PP分析，溃疡病和慢性胃炎病人的Hp根除率之差异都没有统计学意义(ITT：X2=1.6701，p0.10；PP：X2=0.0305，p0.75)。按ITT分析，3组慢性胃炎病人的Hp根除率之差异无统计学意义(X2=2.9505,p0.10)，而按PP分析则差异有显著性意义(X2=8.5507,p0.025)，其中第3次治疗的慢性胃炎病人Hp根除率低于首次治疗(X2=8.0763，p0.005)。比较常见的不良事件是大便次数增多、腹部不适和头晕，多出现在服药的头3天内，一般可以忍受，仅1例(0.27%)因头晕而停药，治疗的依从性为95.99%。结论：9天疗程的莫昔沙星+埃索美啦唑+替硝唑方案对于初治和复治Hp感染病人都有比较高的根除率，顺应性高，副作用小，可以作为一线甚至二线补救治疗的选择方案。关键词：幽门螺杆菌;根除率;莫昔沙星;埃索美啦唑;消化性溃疡;慢性胃炎通讯作者：王承党，[e-mail],13178111141EfficacyofMoxifloxacin-basedTripleTherapytoEradicateHelicobacterPyloriInfectionWangCheng-dang,ZhuangZe-hao,LuDong,LiWen-qing,WuTing,ChenYu-liDept.oftheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,TheDigestiveDiseaseLabofFujianMedicalUniversity,350005,Fuzhou,FujianProvinceAim:Toevaluatedtheefficacyof9-daymoxifloxacin-basedtripletherapyasfirst-orsecond-linetreatmenttoeradicatehelicobacterpylori(Hp).Methods:ThreehundredandthirteenHp-positivepatientswithoutprevioustreatment(GroupA),51Hp-positivepatientswithone-failedtreatment(GroupB),and32withtwo-failedtreatment(GroupC)wererecruitedtoreceivemoxifloxacin,esomeprazole,tinidazole(MET)for9days.Hpstatuswasre-assessed4weeksaftertheendoftherapybyureabreathtest.Theeradicationrateandits95%confidenceinterval(59%CI)werecalculatedinintention-to-treat(ITT)andper-protocol(PP)analysesrespectively.Results:InITTanalysis，theHp-eradicationratewas89.80%(95％CI:86.69%-92.99%)inGroupA,81.25%(75.32%-90.90%)inGroupB,and81.25%(66.14%-92.65%)inGroupC，amongwhichnosignificantdifferencewasreached(X2=4.3393,p0.05).However,inPPanalysistherewasasignificantdifferenceamongthem[93.95%(90.87%-96.43%)inGroupA,84.78%(79.13%-93.57%)inGroupB,and81.25%(66.14%-92.65%)inGroupC.(X2=9.2936,p0.010)].TheratesweresignificantlylowerrespectivelyinGroupB(X2=4.8850,p0.05)andinGroupC(X2=7.0235，p0.01)thanthatobservedinGroupAaccordingtoPPanalysis.Buttherewasnotsignificantlydifferentbetweenthepatientswithfirst-treatedulcerationandwithfirst-treatedgastritis(X2=1.6701，p0.10inITT,orX2=0.0305，p0.75inPPanalysis).Eradicationrateinpatientswith3th-treatedgastritiswaslowerthanthatinpatientswithfirst-treatedgastritisaccordingtoPPanalysis(X2=8.0763，p0.005).Thecomplianceratewas95.99%inallpatients.Conclusions:Nine-daymoxifloxacin-basedtripletherapyprovidesanoptimaleradicationratewithagoodcomplianceasfirst-lineorsecond-lineeradicationofHp.Keywords：Helicobacterpylori,eradicationrate,moxifloxacin,esomeprazole,pepticulcer,ChronicgastritisCorrespondenceto:WangCheng-dang,[e-mail],13178111141根除幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染仍然是全球性的课题，质子泵抑制剂(PPI,标准剂量bid)+克拉霉素(500mgbid)+阿莫西林(1000mgbid)或甲硝唑(400mg或500mgbid)方案仍然被国内外指南推荐为一线方案[1,2]，但是随着Hp对克拉霉素、甲硝唑等常用抗菌素的耐药性增加，含克拉霉素方案的根除率逐年下降，目前标准治疗方案的Hp根除率在全球范围内按意向分析(intention-to-treat,ITT)已经低于80%[3]，按照Graham的观点HP根除率超过90％的方案才被认为是“好”的方案，超过95%时被认为是“优秀”方案，而低于80%时被认为是不可接受的[3]。因此，探索根除率高、副作用小、顺应性好的根除方案的努力从没有间断过[4]。本研究旨在观察含莫西沙星的三联方案对初治和复治Hp感染病人的根除效果。1.研究对象和方法1.1研究对象：内镜证实的消化性溃疡、符合Hp根除指征的Hp相关性慢性胃炎病人[2]，年龄20-65岁，快速尿素酶试验和/或尿素呼气试验阳性，以前没有接受过莫西沙星治疗。根除失败的病例，最后1次根除治疗距本研究的时间不少于3个月。排除标准：有胃肠道手术史、合并胃食管反流病、非甾体抗炎药物相关性溃疡或胃病，在入选前2周服用PPI或H2受体拮抗剂、铋剂、抗菌素等，对方案中的药物成分过敏者。获得病人知情同意。1.2研究设计和疗效评估本研究为前瞻性、单中心、开放性研究。治疗方案为MET方案：莫西沙星(Moxifloxacin，拜耳公司)400mg，1次/日，早餐后服用，埃索美啦唑(Esomeprazole,阿斯利康公司)20mg，2次/日，早、晚餐前半小时服用，替硝唑(Tinidazole)400mg，2次/日，早、晚餐后服用，疗程9天。服药期间病人记录症状评估表，了解症状变化情况和不良事件。疗程结束后4周以后复查呼气试验，阴性者为根除成功，呼气实验结果处于临界值的病人在疗程结束后8周以后再复查呼气试验，阴性者为根除成功，阳性者为Hp阳性。1.3统计分析研究结束时，缺乏有效数据或未服药者被剔除，其余受试者作为意向分析(intention-to-treat,ITT)，在ITT人群中剔除未依从治疗方案者(未按医嘱服药，或者在研究期间同时服用其它药物，包括中药)，剩余者作为按治疗方案的疗效分析(per-protocolanalyses,PP)。根据呼气试验阴性患者的人数计算Hp的根除率和95％可信区间(95%CI)。溃疡病组和慢性胃炎组HP根除率的差异比较使用X2检验，设α=0.05，当p0.05时认为差异有显著性意义。采用SPSS13.0软件进行统计学分析。2.结果2.1基本情况2008年6月-2009年5月在福建医科大学附属第一医院消化内科门诊或住院的、符合入选标准的病人，按照他们曾经是否接受过治疗，分为3组：首次根除治疗组、第2次根除治疗组、第3次根除治疗组，各组入组例数、符合ITT分析和PP分析的病人情况详见表1。表1各组入组人数及符合ITT、PP分析的病例情况对象入组时符合ITT分析的资料符合PP分析的资料人数男/女溃疡/胃炎人数男/女溃疡/胃炎人数年龄(岁)首次治疗31346.1±10.9294169/12589/205281160/12188/193第2次治疗5142.6±12.44826/229/394626/209/37第3次治疗3244.7±14.53217/155/273217/155/27合计396374212/162103/271359203/156102/2572.2Hp根除率2.2.1各组总的Hp根除率按照ITT分析，3组Hp根除率之差异无统计学意义(X2=4.3393,p0.05)，而按PP分析则差异有显著性意义(X2=9.2936,p0.010)，第2次治疗组、第3次治疗组的根除率分别低于首次治疗组，而前两者之间的差异无统计学意义(表2)。表2各组的Hp根除率(%,95%CI)对象ITT分析aPP分析b首次治疗89.80%(86.69%-92.99%)93.95%(90.87%-96.43%)第2次治疗81.25%(75.32%-90.90%)84.78%*(79.13%-93.57%)第3次治疗81.25%(66.14%-92.65%)81.25%**(66.14%-92.65%)注：aX2=4.3393,p0.05；bX2=9.2936,p0.010；*X2=4.8850，p0.05vs首次治疗组；**X2=7.0235，p0.01vs首次治疗组；**X2=0.1696，p0.50vs第2