胆系超声检课件

胆系超声检查1.掌握胆道器官超声探测方法及正常声像图表现2.掌握胆道常见疾病的声像图改变及诊断方法3.熟悉超声在阻塞性黄疸鉴别中的价值4.了解胆囊肿瘤的超声表现及鉴别诊断教学目标胆系超声解剖胆道示意图1234肝总管胆总管胆囊管右肝管胆囊肝内胆管左肝管肝内胆管胆系解剖概要•形态：多数呈梨形•分部：底、体、颈•胆汁：无回声区胆囊胆总管上段：PV主干前方易显以下：气体干扰不易显内径：一般小于6mm胆道胆系扫查方法和正常声像图检查前准备1、禁食8小时以上2、超声检查安排在造影前检查3、禁食脂肪类食物4、如横结肠内容物或气体多，需要灌肠排便后检查探测体位⒈仰卧位为胆道常规的检查体位。在该体位可作以下途径的探测。（1）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支的“工”字结构以及与其伴行的肝左管。（2）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的左、右支以及与其伴行的肝左管和肝右管。（3）右肋间斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的右支以及与其伴行的肝右管。⒉左侧斜卧位是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。⒊坐位或站位位用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆道结石的移动情况。⒋胸膝位患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是为了观察胆道结石的移动情况。正常胆囊GBRPV右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图GBRPV右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图胆囊声像图右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图。GBPV肝外肝管右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图GBPV肝外肝管右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图GBPV肝外肝管右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图胆囊声像图右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面为肝外胆管长轴切面声像图。胆囊疾病一、胆囊结石二、胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎三、胆囊息肉四、胆囊癌一、胆囊结石病因：胆囊结石是常见的胆囊疾病，好发于较胖的中年女性，由于胆汁瘀滞、胆汁物理化学成分改变、感染引起，结石可单发、多发，亦可呈泥沙样。临床症状：胆囊结石临床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛，并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，腹痛合并高热、黄疸，称夏科三联征。若合并急性胆囊炎则可出现畏寒高热。胆囊结石常合并胆囊炎，并可互为因果。胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石3、强回声影可随体位的改变而发生移动。1、胆囊内出现形态稳定的强回声团，呈半月形、圆形，体积小的呈点状强回声。胆囊结石典型超声表现2、后方伴声影胆囊内充满结石：正常胆囊内的无回声区消失，表现为胆囊前壁出现弧形或半月形的强回声带，后方伴有较宽的声影。胆囊结石非典型超声表现WES征：囊壁、声影、结石胆囊内泥沙样结石：当泥沙样结石颗粒较小，沉积层较薄时，胆囊的外形和内部的回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，而无明显声影。胆囊结石胆囊颈部结石：当小结石嵌入到胆囊颈部时，有时由于囊壁与结石紧密接触而使小结石的强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影。胆囊结石急性胆囊炎•急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性胆囊炎，胆囊明显肿大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。•临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。超声声像图特点急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为：⒈胆囊增大，前后径超过4cm，轮廓线模糊，外壁线不规则。⒉囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱回声带，而形成胆囊的“双边影”或“多边影”表现，是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。⒊囊内透声性差，可见分布不均的细小或粗大的斑点状影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。急性胆囊炎⒋胆囊内有时可见结石声像。⒌超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。⒍急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可出现无回声区。⒎高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。急性胆囊炎急性胆囊炎化脓性胆囊炎•探头压胆囊可致疼痛•囊内有雾状微细光点合并结石慢性胆囊炎•慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来，也可由原发的慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。由于炎症和结石反复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功能减退或丧失。•临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不良的症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。超声声像图特点⒈慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可伴声影。⒉胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。⒊囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结石声像。⒋高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。慢性胆囊炎慢性胆囊炎•多伴胆囊结石•囊壁大于3mm慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎（合并结石）慢性胆囊炎胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黄色小体，分为弥漫型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，临床一般无症状，也可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。胆囊息肉超声表现⒈胆囊大小、形态一般正常，无明显改变。⒉胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节向腔内突起，大小多在1cm以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不随体位的改变而移动。⒊胆囊内高回声结节影如近期增大迅速，边界变得不规整，则有恶变的可能。胆囊息肉•囊壁等回声团块•向胆囊腔内突出•位置固定不移动•团块后方无声影注意与胆囊结石鉴别胆囊息肉胆囊息肉胆囊癌•病因与胆囊结石、慢性胆囊炎、寄生虫、胆囊乳头状瘤有关•胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。•早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。超声表现⒈厚壁型由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部增厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。⒉蕈伞型由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常多发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影，不随体位改变而移动。单发的则以乳头状改变为主。胆囊癌⒊混合型胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。⒋实块型为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝脏及周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清，若块状影内有结石声像则有助于诊断。胆囊癌胆囊癌123412341.蕈伞型2.厚壁型3.混合型4.实块型厚壁型蕈伞型混合型实块型实块型胆管疾病一、胆管癌二、先天性胆总管囊状扩张三、阻塞性黄疸四、胆系蛔虫病胆管癌•胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，可发生于肝外胆管的任何部位，但以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。•胆管癌可分为乳头型、结节型、狭窄型三种。•临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。超声表现⒈浸润型病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状，或出现截断现象。可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清。⒉乳头状或结节型病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入，边缘不规则，无声影，不可移动，与管壁分界不清。⒊阻塞以上的管腔明显扩张。⒋肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌先天性胆总管囊状扩张•先天性胆总管囊状扩张多由于胆总管壁先天性薄弱，胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。胆总管可呈局限性扩张，也可呈弥漫性扩张，可为单发性扩张也可为多发性扩张。扩张的管腔与上、下正常的胆管是相连相通的。•先天性胆总管囊状扩张主要的临床表现为右上腹疼痛、包块及黄疸。多见于儿童及青年人，好发于女性。超声表现⒈胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的无回声区，壁薄且清晰光整，后方回声增强，囊内有时可见结石声像。⒉囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管一般不扩张或轻度扩张。⒊随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。先天性胆总管囊状扩张GB胆总管囊状扩张肝外胆管先天性胆总管囊状扩张GB胆总管囊状扩张肝外胆管先天性胆总管囊状扩张先天性胆总管囊状扩张•胆管呈囊状扩张•壁薄而光滑清晰•腔内为无回声区•常可见胆管结石伴肝内胆管扩张者。先天性胆总管囊性扩张胆道蛔虫•胆道蛔虫是肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠乳头部分或全部钻入肠道所致。蛔虫可停留在胆总管，也可上行至肝内胆管，还有的可自行退出回到肠腔。•临床表现为突发性上腹部剧烈绞痛，向右肩放射，伴恶心呕吐。体征一般轻微，仅表现为剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张，这种有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点。超声表现⒈肝外胆管有不同程度的扩张，扩张的胆管内可见平行的双线状虫体回声，虫体内为无回声区；如蛔虫钻至肝内胆管，则在肝内胆管内可出现相应的改变。探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重要价值。⒉如蛔虫死于胆道时间过长，虫体干枯，则在胆道的无回声区内可见条索状的高回声带；如虫体裂解成碎片则超声显像不易诊断。胆管蛔虫胆道蛔虫症阻塞性黄疸（一）超声表现⒈肝内胆管扩张肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于3mm。如为轻度或中度扩张则表现为扩张的肝内胆管与门静脉形成“平行管征”。如为重度扩张则表现为极度扩张的胆管呈枯树枝状或放射状向肝门部汇集，而门静脉常常受压，显示不清。⒉肝外胆管扩张肝外胆管内径在7～10mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张，扩张的肝外胆管与其伴行的门静脉可形成“双管猎枪征”。阻塞性黄疸的鉴别诊断（二）梗阻部位的判断⒈肝内左胆管或右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左胆管或右胆管。⒉肝内左、右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左、右胆管汇合外。⒊肝内左、右胆管扩张，肝外胆管扩张，但胆囊不增大，提示阻塞部位在肝总管。⒋肝内胆管扩张，肝外胆管扩张，胆囊增大，提示阻塞在胆总管下下段。⒌肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，但胰腺实质回声正常，提示阻塞在肝胰壶腹部。⒍肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部见实质性肿块，提示由胰头肿物造成的阻塞。胆道示意图1234（三）梗阻原因的诊断阻塞性黄疸是由于胆管因各种原因阻塞而造成的。肝外阻塞性黄疸约90﹪原因是胆管结石、胆管癌及胰头肿瘤。阻塞性黄疸的鉴别诊断肝内胆管结石肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，多为泥沙样，可堆积成堆，也可填满扩张的胆管而呈“管状结石”或“铸形结石”。可造成胆管梗阻而引起胆管扩张、炎症及不同程度的肝实质损害。临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。超声表现⒈肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴有声影。⒉强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。⒊阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成“平行管征”。肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石在我国常见，约占胆系结石的85﹪～86﹪。结石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发的结石，结石一旦形成可造成肝外胆管梗