乳腺癌护理查房-PPT

乳腺癌护理查房乳腺癌•乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%，仅次于子宫颈癌，发病呈逐年上升趋势。发病人群以45~50岁的女性居多，且有年轻化的趋势。但部分城市报告显示：乳腺癌已占女性恶性肿瘤首位。乳房的解剖乳腺癌病因病理分型转移方式临床表现临床分期010203040506辅助检查07治疗手段病因01雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月经初潮早于12岁绝经年龄晚（50）不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂饮食环境因素和生活方式病理分型02非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌其他罕见癌癌细胞生长局限于.末梢乳管或膜泡的基底膜内，无间质浸润的癌，又称原位癌。属于早期乳腺癌，预后较好。包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、黏液腺癌、小管癌等。分化一般较高，预后尚好。包括炎性乳腺癌、男性乳腺癌。癌细胞穿破基底膜开始向间质浸润的癌。早期癌，预后较好。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）等。此型乳腺癌最常见，占80%左右。分化低，预后较上述类型差。非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌其他罕见癌转移方式03直接转移淋巴转移血液转移直接转移：浸润皮肤、胸大肌等组织淋巴转移：乳头、乳晕乳房外侧约60%~70%向同侧腋窝转移、乳腺内有病灶约有30%左右发生淋巴结转移血行途径转移：最常见转移部位在肺、骨、肝淋巴转移（1）经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管→静脉→远处转移。（2）向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→静脉→远处转移。腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结临床表现04乳房肿块乳房外形改变：酒窝症，橘皮样改变转移症状：卫星结节，皮肤破溃，铠甲胸晚期症状：消瘦，乏力，贫血，发热等恶病质乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清。晚期：肿块固定、卫星结节、铠甲胸、皮肤溃破酒窝征橘皮样改变临床分期（TNM分期）05国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直径小于等于2cmT2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cmT3：大于5cm临床分期（TNM分期）05N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M（远处转移）M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移临床分期（TNM分期）05Ⅰ期：癌肿小于2cm，无腋下淋巴结转移Ⅱ期：癌肿大于2cm，已有腋下淋巴结转移Ⅲ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿Ⅳ期：凡是癌组织发生远距离转移者一起做道题：病例分期T1N2M0a期代表什么？T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合M0无远处转移Ⅲa期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1正确答案06辅助检查钼靶X线摄片：密度增高肿块影、边界不规则、呈毛刺征、钙化点。乳房钼靶X线摄片—普查方法，发现早期乳房癌B型超声检查：鉴别肿块良恶性近红外线扫描：显示肿块，用于普查热图像06辅助检查血清学检查：用于术后随访细胞学和活体组织病理检查--确定肿块性质最可靠的方法乳腺导管内镜检查07治疗手段1.手术治疗：最根本的治疗方法。根治术适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身状况能耐受手术者扩大根治术此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适。07治疗手段改良根治术适用于临床Ⅰ、Ⅱa期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用。单纯乳腺切除术对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗。保留乳房外形保守术对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病。07治疗手段2.放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射治疗应用于：①根治性放射治疗；②术前、术后辅助治疗；③姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞。07治疗手段3.化学治疗：早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。07治疗手段4.内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。约有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）07治疗手段5.免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤。07乳腺癌治疗新进展分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高。赫赛汀赫赛汀：注射用曲妥珠单抗——人源化单克隆抗体用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52％07赫赛汀赫赛汀：注射用曲妥珠单抗——人源化单克隆抗体用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45%早期乳腺癌：复发风险降低52％07HER2过度表达细胞赫赛汀与HER2受体结合生长信号被阻断抑制肿瘤细胞生长赫赛汀®作用机制常用的两种罗氏公司产品赫赛汀使用护理常规1.严格执行无菌操作。2.由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mg／ml抽取），禁用5%葡萄糖液体。07赫赛汀使用护理常规3.注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8°C冰箱中可稳定保存28天。07赫赛汀使用护理常规5.剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8℃。6.加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。07赫赛汀使用护理常规7.赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器。8.赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪。9.不建议应用嵌入式输液泵。10.全程心电监护。07案例分析01基本资料030405现病史既往史02护理评估06治疗方案护理诊断、措施、效果07健康指导姓名：马华床号：32床年龄：32岁婚姻：已婚民族：汉族职业：自由职业文化程度：本科入院时间：2017-03-3117:21入院诊断：乳腺癌基本资料现病史主诉：左乳癌术后1年余，复发转移10月余现病史：患者于2016-03-11行“左乳切除术+左腋窝淋巴结切除术”，术后病理：浸润性导管癌II-III级，大小约8*6*3cm,左腋下淋巴结8/15转移。现病史2016-04-25至2016年-05-07行GP(吉西他滨1.5gd1,8+顺铂d1-3)方案化疗2周期；2016-06-01至06-31行左侧胸壁及锁骨上放疗（DT50GY/25次），后定期复查。2017-03-31提示肺转移，为进一步治疗，入住我科。04-02血检验..检查结果总蛋白：53.80g/L↓白蛋白：27.5g/L↓乳酸脱氢:905.00U/L↑淋巴细胞绝对值：0.8010∧9/L↓红细胞：3.1010∧12/L↓血红蛋白86g/L↓04-02胸正位左乳腺癌术后改变：双肺小结节影，转移可能；双肺片状高密度影，考虑炎症04-06胸正位左乳腺癌术后改变：双肺小结节影，较前片（4-2）相仿；双肺片状高密度影，左侧较前片（4-2）略进展，考虑炎症既往史既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，自服恩替卡韦；否认“糖尿病”“高血压”“高血脂”等病史，否认“结核”等传染病史个人史：否认血吸虫病疫水，毒物、粉尘及放射性物质接触史。无吸烟史，无嗜酒及其他不良习惯。家族史：无护理评估2017-03-3117：21T:37.3℃P:108次/分R:18次/分BP:100/71mmHg体重45kg防跌倒评分：3分NRS评分：0分Braden评分：18分Barthel评分：65分神志清，精神可，消瘦，偶有咳嗽，无痰液，饮食正常，睡眠可，二便正常，皮肤完好无破损护理评估2017-03-3117：21T:37.3℃P:108次/分R:18次/分BP:100/71mmHg体重45kg防跌倒评分：1分NRS评分：0分Braden评分：18分Barthel评分：75分神志清，精神一般，消瘦，偶有咳嗽，无痰液，饮食正常，睡眠可，皮肤完好无破损，右侧上臂有PICC一根11种健康功能形态•1.健康认知-健康管理形态•患者不吸烟不饮酒，有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，自服恩替卡韦；以往健康良好。•2.营养-代谢形态•患者食欲尚可，每餐均荤素搭配，无偏食，每餐进食量较少。•3.排泄形态•小便正常，大便2~3天/次。11种健康功能形态•4活动-运动形态•患者自由职业者，平常无身体锻炼的习惯。•5.睡眠-休息形态•患者每晚9:00睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病,睡眠较前欠安。•6.认知-感知形态•患者听力、记忆力正常，患有近视，无感知异常，患者大学文化水平，对疾病稍了解。11种健康功能形态•7.自我感知-自我概念形态•患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望是身体能早日康复。•8角色-关系形态•与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一妹，家庭关系和睦，病友关系融洽。11种健康功能形态•9.性-生殖形态•患者25岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈夫均体健。•10.应对-应激形态•患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保,家庭经济无困难。•11.价值-信仰形态•患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要的。治疗方案化疗：2017-04-01至04-02予以“赫塞丁800mg+表阿霉素2.0g+脂质体紫杉醇210mg”治疗2天用药。护胃：泽祥保肝降酶：多烯磷脂酰胆碱、天晴甘美保心：注射用复合辅酶补充电解质：12种复合维生素、海维新、田力止吐：欧贝抗感染：哌拉西林钠他唑巴坦钠护理诊断舒适的改变：与化疗药引起的毒副反应有关。有感染的危险：与肺部感染、PICC导管及与用药后的骨髓抑制有关。活动无耐力与化疗反应肿瘤引起机体的高代谢有关。护理诊断营养失调-低于机体需要量：与化疗后胃肠道反应有关，疾病消耗。焦虑：与患癌有关，担心久治不愈，陌生环境自我形象紊乱（与脱发有关）潜在并发症：生命体征改变（与用赫赛汀有关）2017.04.0210:00舒适的改变——与化疗药引起的毒性反应有关护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。护理措施：1、表阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为1~2%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强。用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。护理措施及效果3、对骨髓有抑制作用，另外还有较轻度的胃肠道反应，其他还会出现皮疹水肿等，所以在使用时应注意观察皮肤及胃肠道反应，并且加强血象观察。4、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。5、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色。评价效果：2017.04.0610:00患者无明显心理及躯体不适感。2017.03.3117:21感染——与肺部感染、PICC导管及与用药后的骨髓抑制有关。护理目标：患者体温正常，肺部炎症较前好转。护理措施：1、严格无菌操作，PICC贴膜一周更换一次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察置管贴膜情况，发现异常及时处理。2、使用哌拉西林钠他唑巴坦钠静滴抗感染，密切观察体温及血象变化。护理措施及效果3、保持病室整洁