中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案-2013

1针灸科2013年中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案中风是突然昏倒、不省人事，伴口角㖞斜、语言不利、半身不遂，或不经昏仆仅以口㖞、半身不遂为为临床主症的疾病。因发病急骤，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名“中风”、“卒中”。相当于西医学的急性脑血管病，如脑梗塞、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，总体上可分为出血性和缺血性两类。一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2．西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1．急性期：发病2周以内。2．恢复期：发病2周至6个月。3．后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1．风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心2烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2．痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。1．风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。2．痰瘀阻络证治法：化痰通络。推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。3．痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：大承气汤加减。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。3中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。4．阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。5．气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。（二）针灸治疗1．治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、梅花针、灸法和拔罐等。2．针灸方法针刺中风病患者宜辨证分型为中经络和中脏腑。（1）中经络治法：醒脑调神，舒经通络。以手厥阴经、督脉及足太阴经穴为主。主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中配穴：肝阳暴亢加太冲、太溪；风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀加气海、血海、足三里；阴虚风动加太溪、风池；口角歪斜加颊车、地仓；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加环跳、阳陵泉、悬钟、太冲；头晕加风池、完骨、天柱；足内翻丘墟透照海。（2）中脏腑治法：醒脑开窍，启闭固脱。以手厥阴经及督脉穴为主。主穴：内关、水沟配穴：闭证加十二井穴、太冲、合谷；脱证加关元、气海、神阙。4（三）静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用；辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）内科基础治疗参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（六）康复训练康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容。（七）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。（八）熏洗疗法中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。（九）辨别体质纳入中医体质理论体系，参考中华中医药学会制定的《中5医体质分类与判定》，将国人的体质分为8类，制定了中医体质分类的客观化评分标准，依据患者的客观评分来判定患者以何种体质为主，兼夹何种体质，确定了患者的基本体质和兼夹体质，就可以确定患者的基本证型和治疗方法，在减少中医临床辨证的主观性的同时，提高了中医临床疗效。（十）中医药早期进行干预中风病运用中医药方法积极预防卒中。建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中预防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治中风病的研究。对已发现的高危人群采用中医药进行干预，如对高血压、慢性脑供血不足、高脂血症、颈动脉硬化斑块的病人，选用中药辨证治疗，以减轻症状，或者逆转病程，达到“治未病”的目的，并建立一种科学评价体系，以使结果具有循证医学证据。（十一）电子生物中风患者常表现为肢体的偏瘫，生活不能自理，极大影响着患者的生活质量，针对这一问题，我科开展了电子生物反馈治疗偏瘫肢体，针对患肢的具体情况，选择相应的穴位，予电频脉冲刺激，促进患者的肢体功能尽快恢复到理想的状态，提高患者的生活质量，减少中风的致残率，是本科的特色治疗方式，效果显著。（十二）其他疗法结合现代医学，中风病不同分期采用不同治疗措施。如：软瘫期毫针配合电针；痉挛期针刺健侧肢体，灸患侧肩髃、曲池、环跳、阳陵泉等穴。根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如蜡疗法、气压疗法、磁疗等。患者肢体麻木可以在十宣穴行放血治疗。亦可选用梅花针叩刺患肢。三、难点分析中风病患者在疾病的不同阶段，如何从众多的治疗方案中采用合适的治疗方法？解决方案：结合现代医学，中风病不同分期采用不同治疗措施。如：软瘫期毫针配合电针；痉挛期针刺健侧肢体，灸患侧肩髃、曲池、环跳、阳陵泉等穴。根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如熏洗疗法、6蜡疗法、气压疗法、磁疗等。患者肢体麻木可以在十宣穴行放血治疗。亦可选用梅花针叩刺患肢。四、疗效评价（一）评价标准根据中国中医药学会内科委员会制定的《中风病疗效评价标准》评定中风病的疗效。评价采用计分法，以神志、语言、运动功能的恢复程度为主。症状、体征积分第1次评分第2次评分第3次评分神志状态4分：神志清醒3分：神志恍惚2分：神志迷蒙1分：神昏0分：神昏伴脱证语言表达4分：正常3分：表达一般，不能命名2分：说话成句，不能表达完全1分：仅能说单词、词组0分：语言不能肩关节4分：正常3分：能上举，肌力差2分：上举平肩1分：上举不到肩0分：不能上举或仅前后摆动指关节4分：正常3分：手指分别动作但肌力差2分：握拳伸指71分：不能握拳0分：不会动髋关节4分：正常3分：抬高45°以上2分：不足45°1分：摆动平移0分：不能动趾关节4分：正常3分：伸屈自如，肌力差2分：伸屈不全1分：略会动0分：不会动综合功能4分：生活自理，自由交谈3分：简单劳动，部分功能不全2分：能行走，部分自理，需人辅助1分：可站立迈步，需人随时照料0分：卧床（二）评价方法可在患者入院当天、入院15～20天、出院当天进行评价。（三）疗效评定1、恶化：病情加重，积分减少或死亡。2、无效：积分增加不足4分。3、有效：积分增加4分以上。4、显效：积分增加超过10分。85、临床痊愈：积分达24分以上。