孕期保健热点处理决策(莫中福)2

孕期保健热点问题临床处理决策石家庄市妇幼保健院莫中福主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4孕激素在防治流产中的作用孕激素作用•3抑制子宫平滑肌收缩提高孕酮诱导封闭因子(PIBF)水平参与胚胎保护性免疫调节提高子宫内膜容受性促进NO合成，改善子宫血流灌注孕孕酮诱导封闭因子（PIBF），胚胎保护性免疫调节和胚胎存活的关键孕激素在早期妊娠维持中的作用子宫•内膜分泌期变化•内膜蜕膜化•子宫肌层收缩调控•子宫颈机能•子宫动脉形态和血流母胎免疫耐受预防感染PIBF-----胚胎存活的关键PIBF（progesterone-inducedblocking）胎儿母体界面蜕膜白细胞，PBMC合成孕激素与孕激素受体结合激活后产生1989年匈牙利学者Julia首次报道13q22.1，编码蛋白34kDa早期先兆流产的诊断诊断标准临床表现体格检查超声检查•妊娠12周前出现的先兆流产•阴道流血或血性分泌物•常伴有下腹坠胀、腰骶部酸痛•宫口未开、胎膜未破•子宫大小与停经周数相符合•胎囊不饱满，变形•绒毛膜板液性暗区早期先兆流产的孕激素使用剂型、剂量及推荐•孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型•酌情合并用药•黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg•或缓释凝胶阴道，每日90mg•出血患者应谨慎使用•每日20mg•使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应•地屈孕酮，每日20-40mg•或其他的口服黄体酮制剂•妊娠剧吐患者应谨慎使用阴道用黄体酮肌肉注射黄体酮口服用药早期先兆流产患者的停药指征用药后，临床症状改善直到消失，•B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1周~2周后可以停止用药•或者持续用药至8周~10周若治疗过程中，临床症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产，考虑流产不可避免，应停止用药并终止妊娠12晚期先兆流产的诊断诊断标准临床表现体格检查超声检查•阴道流血或血性分泌物•伴或不伴有宫缩•阴道检查有血性分泌物或宫颈缩短•子宫颈长度25mm11.HuchonC,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.2016Mar18;201:18-26.晚期先兆流产患者孕激素补充的适应证适应证•符合晚期先兆流产的临床诊断标准的孕妇可以采用孕激素治疗•酌情预防性使用孕激素的情况宫颈环扎术后侵入性产前诊断或治疗术后联合宫缩抑制剂使用特别提示•孕激素的使用不增加妊娠高血压或产前出血、也不增加新生儿先天畸形的发生•没有证据支持常规使用孕激素预防晚期妊娠流产；但有证据表明，有复发性流产史的孕妇，预防性应用孕激素可以降低流产率晚期先兆流产的孕激素使用剂型、剂量及推荐•孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型•酌情合并用药•黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg•或缓释凝胶阴道，每日90mg•出血患者应谨慎使用•每日20mg•使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应•地屈孕酮，每日20-40mg•或其他的口服黄体酮制剂•妊娠剧吐患者应谨慎使用阴道用黄体酮肌肉注射黄体酮口服用药晚期先兆流产患者的停药指征先兆流产的症状体征消失后1周-2周晚期复发性流产史的孕妇应用至妊娠28周宫颈环扎术后、侵入性产前诊断或治疗后及停用宫缩抑制剂后3天123孕激素使用的禁忌症胎膜早破、难免流产、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎胚胎已死亡或者难免流产，若阴道流血持续增多对药物制剂成分过敏者不明原因阴道流血脑膜瘤妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病(或症状)者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者除生殖系统外疾病引起的不明原因血HCG升高者孕激素使用的慎用情况•严重肝损伤及肾病•心脏病水肿•高血压•脑中风•自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮•类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺乏明确的孕激素禁忌使用的依据•血栓性疾病病史者•存在或疑似发生动静脉血栓的患者•既往有静脉炎、脑中风等病史者如何动态监测HCG？正常宫内妊娠：在0-2000mIU/ml时HCG翻倍的时间大约为48小时2000-6000mIU/ml时翻倍时间约为72小时6000mIU/ml时翻倍时间会超过为96小时JärveläIY,etal.EffectofrisinghCGlevelsonthehumancorpusluteumduringearlypregnancy.HumReprod.2008Dec;23(12):2775-81.共识推荐：孕8-10周前可选择动态监测血β-hCG主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4复发性流产（recurrentspontaneousabortion,RSA）美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA复发性流产遗传因素解剖因素内分泌因素感染因素免疫功能异常血栓前状态孕妇的全身性疾病环境因素病因循证证据：复发性流产研究主要结果El-Zibdeh20051地屈孕酮治疗复发性流产相较于对照组，地屈孕酮治疗组的流产率明显降低(13.4%和29%，p=0.028)Kumar20142地屈孕酮治疗复发性流产相较于安慰剂组，地屈孕酮治疗组的流产率明显降低(6.9%与16.8%，P=0.004)，分娩时的平均孕周显著增加(P=0.002)Carp20153地屈孕酮治疗复发性流产的系统回顾地屈孕酮可以显著降低流产率：流产率优势比(OR)为0.29(CI=0.13-0.65)，降低13%绝对流产率1.El-ZibdehMY.JSteroidBiochemMolBiol2005;97(5):431-434.2.KumarAetal.FertilSteril.2014;102:1357-63.3.CarpH.GynecolEndocrinol.2015Mar13:1-9.复发性流产的孕激素使用剂型、剂量及推荐•孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型•酌情合并用药•黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg•或缓释凝胶阴道，每日90mg•出血患者应谨慎使用•每日20mg•使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应•地屈孕酮，每日20-40mg•或其他的口服黄体酮制剂•妊娠剧吐患者应谨慎使用阴道用黄体酮肌肉注射黄体酮口服用药复发性流产再次妊娠患者的停药指征•使用至孕12周-16周•或前次流产孕周后1周-2周•若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药12•晚期复发性流产史的孕妇应用至妊娠28周3抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S缺陷症）、凝血因子缺陷（抗凝血酶原Ⅲ，异常纤维蛋白原血症）、纤溶蛋白缺陷（组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多）、高同型半胱氨酸血症、凝血酶原突变、四氢叶酸还原酶基因突变（MTHFR）、抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮等。越来越多的证据表明，妊娠期血栓前状态在复发性流产的发病中起着重要作用。易导致妊娠期血栓前状态高危因素凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体检测血栓前状态的指标抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）及同型半胱氨酸（Hcy）。有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。凝血相关检查相关自身抗体复发性流产血栓前状态治疗Mantha等对5项随机对照试验进行系统性回顾分析发现，使用低分子肝素的RSA患者，其胎儿活产率较对照组的风险比为0.95~3.00。尽管使用低分子肝素防治RSA后活产率有上升趋势。目前尚无足够的证据表明有血栓前状态的早期RSA妇女常规应用低分子肝素可以改善其妊娠结局。Manthas,bauerka,LowmolecularweightheparintoacluevelivebirthfollowingunexplainedpregancyloseasystematicreviewJThrombHaemost2010,8(2):263-268D01:10.1111/CochraneDatabaseSystRev.2014Jul4;7:Aspirinand/orheparinforwomenwithunexplainedrecurrentmiscarriagewithorwithoutinheritedthrombophilia.deJongPG1,KaandorpS,DiNisioM,GoddijnM,MiddeldorpS干预研究组人数RR（95%CI）阿司匹林与安慰剂2560.94（0.80-1.11）低分子肝素与阿司匹林2391.08（0.93-1.26）低分子肝素和阿司匹林与安慰剂3221.01（0.87-1.16）建议于孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。妊娠后监测及管理（一）激素水平监测早孕期若β-hCG呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。（二）超声检查在排除受孕延迟后，妊娠7周孕囊直径达20mm时，如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良；妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。复发性流产MedPrincPract.2015;24Suppl1:38-55.doi:10.1159/000365973.Epub2014Nov21.Recurrentspontaneousmiscarriageisstillachallengingdiagnosticandtherapeuticquagmire.DiejomaohMF1.特发性或不明原因的RSM占40-60%左右。可用包括的植入前基因检测使用最近的微阵列技术，如单核苷酸多态性以及比较基因组杂交和胚胎植入前遗传学诊断;争议的RSM自然杀手细胞、特发性RSM和更有计划的研究需要管理的不同方式的作用领域以及将被覆盖。治疗医生所面临的挑战是更压倒性的关于决定什么应该是给RSM患者最适合的治疗。复发性自然流产仍然是一个具有挑战性的诊断和治疗泥潭主要内容孕激素在防治流产中的作用1复发性流产的诊治2宫颈机能不全的处理指南3子痫前期的预防与保健6胎儿宫内生长受限诊治5妊娠期糖尿疾病的预防与保健7绒毛膜羊膜炎的防治4宫颈环扎术临床应用相关问题（1）预防性（选择性）环扎（2）治疗性环扎（3）紧急和急症环扎对早产临产者当宫颈进行性开大或胎囊突入阴道内并伴有规律宫缩时采取的环扎是为紧急环扎，或者是宫颈机能不全者宫颈已经开大或胎囊突入阴道者，紧急环扎应为治疗性环扎的一种紧急状态下的急症手术，是迫于病情状况的手术时间选择问题，一般在入院的24小时内完成宫颈环扎术。MacDonald术式经阴道，不上推膀胱、操作简单，损伤风险小缺点：环扎线位置偏低Shirodkar术式切开穹隆部阴道壁上推膀胱位置高，尽量达主韧带水平手术难度相对大，出血损伤的风险大拆除环扎线需要麻醉下MacDonald和Shirodkar术式疗效近似ACOGPracticeBulletinNo.142:Cerclageforthemanagementofcervicalinsufficiency.ObstetGynecol2014;