中风诊疗规范

中风（恢复期）诊疗规范一、概述中风：是以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。病轻者，可无昏扑，而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。西医中的急性脑血管疾病相似。包括：缺血性中风和出血性中风。短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等，均可参照辨证论治。中风恢复期：一般是指中风病急性阶段经抢救治疗，若神清，生命体征平稳，但仍遗有半身不遂，或肢体麻木，患肢强痉而屈伸不利，语言不清，口舌不正等，渐进入中风恢复期，一般在脑血管病发病两周至6个月。中风恢复期及后遗症为本科重点收治疾病，提倡早期康复和积极康复治疗。二、诊断标准1.病史：脑血管急性发病病史2周后，或中风后遗症期。2．临床主证：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，偏身感觉异常3.兼次症：肢体麻木，饮水发呛，共济失调，眩晕或头痛4．CT或MRI检查，可发现梗塞病灶或出血病灶以明确诊断。三、分型诊治1、风痰瘀阻证主症：半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。病机：风痰阻络，气血运行不利。治法：搜风化痰，行瘀通络。方药：解语丹加减。本方祛风化痰活络，治风痰阻于廉泉，舌强不语等。天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮息风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络；远志、菖蒲化痰宣窍，豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母、清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；烟干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。2、气虚络瘀证主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱，病机：气虚血瘀，脉阻络痹，治法：益气养血，化瘀通络。方药：补阳还五汤加减。本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段，气虚血滞，而无风阳痰热，表现之半身不遂，口眼歪斜，或语言蹇涩之证。黄芪补气以养血；桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行，通络。3、肝肾亏虚证主症：患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，红脉细，或舌淡红，脉沉细。病机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养，。方药：左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专滋补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上犯所致之舌强不语，足废不用等症。干地黄首乌狗脊山萸肉补肾益精，麦冬石斛养阴生津，当归鸡血藤养血和络，。加减若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天，苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。四、中医特色康复1、推拿一般在中风后两星期开始，适宜用推拿治疗。治则为舒筋通络，行气活血。(1)背及下肢部作A患者取俯卧位。医者站在患者侧面，先施按法于背部脊柱两侧，自上而下2~3次，重点在天宗|、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞。再在脊柱俩、两侧用滚法治疗，并向下至臀部、股后部、小腿后部。以腰椎两侧、环跳、委中、承山、及跟腱部为重点治疗部位。同时配合后伸和患侧的被动活动。时间约5分钟。B患者取健侧卧法。（患侧在上）。自患侧臀部沿大腿外经膝部至小腿外侧用滚法治疗，以髋关节和膝关节作为重点治疗部位。时间约3分钟。C患者取仰卧位。医者站在侧面，用滚法在患侧下肢，自髂前上棘向下沿大腿前面，向下至踝关节及足背部治疗，重点在伏兔、膝眼、解溪。同时配合髋关节、膝关节、踝关节的被动伸屈活动和整个下肢内旋动作。再用拿法施于患侧下肢，拿委中、承山，以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗。按、揉风市、膝眼、阳陵、解溪。最后用搓法施于下肢。时间约3分钟。（2）上肢部操作1、取穴：尺泽、曲池、手三里、合谷。2、手法：滚法、按法、揉法、拿法、捻法、搓法、摇法。A患者取仰卧位。用滚法自患侧上臂内侧至前臂进行治疗，肘关节及其周围为重点治疗部位。在进行手法的同时，配合患肢外展和肘关节伸屈的被动活动。按、揉尺泽、曲池、手三里、合谷。继之在患肢腕部、手掌和手指用滚法治疗，同时配合腕关节及指间关节伸屈的被动活动，手指关节可配合捻法。时间约5分钟。B患者取坐位。用滚法施于患侧肩胛周围及颈项两侧，在进行手法时，配合患肢向背后回旋上举及肩关节外展内收的被动活动。然后用拿法自肩部拿至腕部，往返3-4次，配合活动肩、肘、腕关节。再作肩、肘、腕部摇法，最后用搓法自肩部搓至腕部往返2-3次。时间约3分钟。（3）头部颈项操作1、取穴：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井2、手法：按法、摸法、扫散法、拿法A患者坐位。患者站于患者面前，用抹法自印堂至太阳往返4-5次，同时配合按、揉睛明、太阳。再用扫散法在头侧胆经循行部位自前上方向后下方操作，每侧20-30次，配合按、揉角孙。时间约2分钟。B患者坐位。医者站于患者后侧面按、揉颈项两侧，再按风府，拿风池、肩井。2、针灸（1）半身不遂：治法：疏通经络，调和气血。取手足阳明经穴为主。辅以太阳、少阳经穴。初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧。初病宜泻，久病宜补。处方：肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阴陵泉、足三里、解溪、昆仓。随证加减：肩髎、阳池、后溪等；风市、阴市、悬钟等；八邪、八风等；廉泉、通里等。（2）口眼歪斜:治法：取手足阳明太阳经穴。初起单取患侧，久病可取双侧，先针后灸。处方：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、四白、攒竹、昆仑轮、养老、下关。随证加减：迎香、颧廖、童子廖、太冲、承浆等。3、中药熏蒸与药浴：基于辨证施治的原则，按三个分型，我们研制出中风康复治疗熏蒸方1—3号方。一号方：白术胆南星僵蚕桃仁红花透骨草天麻等二号方：黄芪地龙川芎当归红花透骨草等三号方：生地当归鸡血藤山萸肉附子透骨草等五、运动疗法（PT）六、作业疗法(OT)七、言语康复(ST)八、肩手综合症治疗辨证推拿自制中药膏（科内协定处方）配合TDP导入作业疗法九、文体综合乒乓球篮球50米轮椅赛跑棋类生日祝福智力竞赛等疗效评价与优化2008年度我们依据诊疗规范，对中风（恢复期、后遗症期）病人康复治疗中发现，中风后两周既开始应用推拿、针灸配合中药等治疗疗程1—3个月后，患者肌力提高，肌张力降低，认知功能明显改善。但在治疗过程中我们也发现患者的肩手综合症的治疗疗效不太明显，分析其原因：康复项目选择较少，特别是针刺治疗选择的穴位不尽完善与充实，经科内讨论对下一季度的康复治疗病人的治疗中，是患者的病情轻重程度增加适宜的治疗项目，如我们针对肩手综合症在针灸中，增加了头针和体针，推拿疗法也适当增加了治疗部位与疗法，采用滚、按、推、揉法反复进行循经治疗，同时配合患肢外展和腕、肘、肩关节被动活动及手指理法和捻法，在点按缺盆、肩井、尺泽、后溪、手三里、合谷等穴，然后再用拿、搓、抖动法结束治疗。同时对患者增加中药熏浴疗法，同时护理中强化良姿位摆放，尽量抬高患肢等。2009年度中风病的原有康复治疗的基础上，我们体会到，病后的患侧肢体痉挛恢复的更慢，成为了中风病恢复期治疗的难点，到目前为止，无论是中医或者是西医，对痉挛治疗还没有公认的效果，确定的治疗方法。为解决医疗难题，我们依据中风为肝病，又“肝主筋”之说。痉挛在中医是肝、肾阴亏引发的，肝肾阴亏，阳元风动，肝伤则筋脉拘挛，肾伤则精髓不足，筋出润养，出现痉挛。我们利用中药从补益肝，肾方面加以调整，并采取一下措施：1、在地黄饮子方中加大熄肝风，伸筋脉等药物，如川乌，草乌，马钱子、木瓜，伸筋草，透骨草等药。2、华佗夹脊穴位直接刺激神经根部位的周围组织3、增加受推拿部位，调整推拿手法。4、物理疗法：抗痉挛治疗仪。2010年度我专科重点收治中风（恢复期、后遗症期）病人康复治疗已进行了三年，在不断完善优化各种治疗手段的基础上，我们又总结处于恢复期的患者出现的患肢疼痛，麻木，肿胀，睡眠障碍，尿便障碍，精神障碍，植物神经障碍等丘脑综合征表现，根据中医学理论，给予中药疏肝解郁，养心宁神，益气补肾治疗，收到良好效果。