健康评估7.身体状况评估-3-腹部-58P

第六节腹部评估腹部的体表标志及分区腹部评估要点腹部体表标志腹部分区腹部的体表标志及分区肋弓下缘腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线耻骨联合腹部体表标志四区分法九区分法腹部分区四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区腹部分区九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。腹部分区腹部评估要点视诊触诊叩诊听诊注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波视诊腹部外形视诊正常腹部外形异常腹部外形腹部外形视诊正常腹部外形腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。腹部外形视诊腹部膨隆全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷异常腹部外形腹部外形视诊腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。腹部外形视诊腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。视诊腹壁静脉正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。视诊腹壁静脉视诊腹壁静脉评估血流方向视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向胃肠型与蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。视诊触诊注意：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。触诊注意：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。内容：腹壁紧张度有无压痛及反跳痛腹腔脏器腹部包块。触诊腹壁紧张度触诊正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加腹肌的紧张度减弱腹壁紧张度触诊腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。腹壁紧张度触诊腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。压痛及反跳痛触诊压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛→提示阑尾的病变；胆囊点压痛→胆囊病变的标志。压痛及反跳痛触诊反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。肝脏触诊触诊触诊方法：单手触诊,双手触诊.触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。肝脏触诊触诊触诊的内容及临床意义：大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。肝脏触诊触诊质地：一般分为三个等级•质软：如触口唇，见于正常肝脏。•质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。•质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。肝脏触诊触诊表面状态及边缘：•正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。•异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。肝脏触诊触诊压痛：正常肝脏无压痛•异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。脾脏触诊触诊触诊方法：单手触诊，双手触诊脾大的测量及记录方法脾大的分度及临床意义脾脏双手触诊法触诊仰卧位右侧卧位脾脏触诊触诊脾大的测量及记录方法脾脏触诊触诊分度范围临床意义轻度肿大不超过肋下2cm急性和慢性肝炎、伤寒等中度肿大超过肋下2cm，但在脐水平线以上肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等高度肿大超过脐水平线或前正中线慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等脾大的分度及临床意义胆囊触诊触诊正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。胆囊触诊触诊Murphy征检查法：受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处，中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。膀胱触诊触诊正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。腹部包块触诊腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。叩诊方法：直接叩诊法间接叩诊法（更常用）叩诊内容：腹部叩诊音肝脏叩诊移动性浊音叩诊腹部叩诊音正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。叩诊肝脏叩诊叩诊肝脏上、下界的方法正常肝上、下界肝浊音界变化的临床意义叩诊肝脏叩诊•肝脏上、下界的叩诊方法•正常肝上、下界：正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为9～11cm。矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。瘦长体型者：可低一个肋间。叩诊肝脏叩诊异常肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。叩诊移动性浊音移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。叩诊方法：先让患者仰卧，由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音振水音听诊肠鸣音肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况下，肠鸣音约每分钟4～5次。听诊肠鸣音种类表现临床意义肠鸣音活跃肠鸣音每分钟达10次以上，但音调不特别高亢。急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后等。肠鸣音亢进肠鸣音每分钟达10次以上，且音调响亮、高亢。机械性肠梗阻（粘连,疝,肿瘤,异物(包括胆结石),炎症性肠病(克罗恩病),粪便嵌塞及肠扭）。肠鸣音减弱或消失持续3～5min以上听到一次或未听到肠鸣音。老年性便秘、腹膜炎、肠麻痹或低血钾。常见异常肠鸣音及临床意义听诊振水音振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。听诊方法：检查时患者仰卧，以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，或双手摇动腹部。亦可将听诊器膜式体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部作冲击震动，以引出振水声。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：空腹或饭后6～8h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。测试一、A型题1．仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面称A．腹部低平B．腹部平坦C．腹部饱满D．腹部膨隆E．腹部凹陷2．仰卧位时腹部呈蛙腹状见于A．巨大腹部肿块B．妊娠晚期C．大量腹腔积液D．胃肠胀气E．卵巢囊肿BC测试3．腹壁曲张静脉的血流方向以脐为中心向四周放射，见于A．门静脉高压B．下腔静脉阻塞C．上腔静脉阻塞D．门静脉和下腔静脉阻塞E．上、下腔静脉阻塞4．触诊腹部揉面感常见于A．化脓性腹膜炎B．急性弥漫性腹膜炎C．急性胆囊炎D．结核性腹膜炎E．急性阑尾炎5．腹部触诊出现反跳痛表示炎症已A．累及壁层腹膜B．波及大网膜C．累及脏层腹膜D．波及邻近脏器E．并发穿孔ADA测试6．在右锁骨中线上叩诊肝上下径约为A．11～13cmB．10～12cmC．9～11cmD．8～11cmE．7～9cm7．可叩出移动性浊音，表明腹腔内游离液体至少在A．600mlB．800mlC．1000mlD．1200mlE．1500mlCC测试二、X型题1．进行腹部视诊时应注意A．环境温暖B．光线充足而柔和C．病人仰卧位D．充分暴露全腹E．嘱病人憋尿2．饭后6～8h仍可闻及振水音常见于A．大量饮水B．胃扩张C．幽门梗阻D．急性腹膜炎E．肠梗阻ABCDBC