少年演讲家学习潜能开发训练夏令营

市少年宫2010暑期“少年演讲家”学习潜能开发精英特训营报名表填表日期：月日姓名出生年月年月日1寸近照粘贴处性别□男□女血型身高体重金额￥发票号家庭常住地址家长联系方式家庭电话：爸爸手机：妈妈手机：常用E-mail：QQ：紧急联络人联系电话：与孩子关系：目前就读学校年级班报名期数□A营（7/15—7/24）□B营（7/26—8/4）□C营（8/6—8/15）□营D（8/17—8/26）入营方式□开营日父母带领进营□开营日自己入营□其他：备注：※有无需要特别限制的活动：□无□有※有无特殊疾病：□无□有(请详细说明)不可进食之食物：※有无服用特殊药物：□无□有(请详细说明，并注明服用方法)※孩子的个性描述：报到须知的其他详情，请见：新余市青少年宫网站（）或主讲老师博客（）※其他要求及注意事项：请家长（学员）务必认真填写本报名表相关个人信息，以便我们的课程更加完满高效。谢谢您的合作！咨询电话：[phone]（谢老师）15297901742（曾老师）咨询邮箱：[e-mail];qq:523473251学员结业感悟