呼吸道管理与人工气道

呼吸道管理与人工气道浙医一院中心监护病房浦其斌气道管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道一、确保气道通畅复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅Heiberg1874－抬颌畅通气道晋·葛洪(284-364)－以芦管内其口中至咽，令人嘘之这是肺进行气体交换的基础方法：手法与体位、口咽管、人工气道上呼吸道解剖图确保气道通畅－1、手法与体位确保气道通畅－2、口咽管确保气道通畅－3、建立人工气道目的：解除气道梗阻保护气道有利于气道内吸引进行长时间的机械通气确保气道通畅－3、建立人工气道危害1、人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降3、人工气道的存在影响了病人的交流能力确保气道通畅－3、建立人工气道方法：口插管鼻插管气管切开人工气道的建立鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险二、吸入气的湿化温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L吸入气湿化正常的湿化机制吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂湿化的实现湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器(鼓泡式)雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人湿化液选择蒸馏水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液α-糜蛋白酶稀释液三、气囊护理和痰痂的预防气囊管理与VAP口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径气囊护理气囊压力35cmH2O（呼气相）压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对于那些营养不良灌注差的病人压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊压力与容积曲线气囊测压表图片两张预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。可冲洗气切套管四、呼吸机管道分类：成人与儿童管道，区别在于管腔粗细与其顺应性材料：硅胶、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化学消毒法更换时间：24h、48h、72h、一周呼吸机环路更换频率1960年－1980年，8－24小时更换呼吸机管道1982年Craven收集吸入气，并进行培养。建议48小时更换呼吸机管道预防VAP循证医学建议建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道呼吸机撤离与通气模式浙医一院中心监护病房浦其斌一、脱机概述危重病治疗与机械通气超过90％的危重病人需要机械通气治疗接受机械通气病人的40％时间用于脱机过程CriticalCareChronicallyCriticalCare占用床位、消耗资源、费用问题脱机的科学性与艺术性预测脱机成功的指标的可靠性自身拔管的结果脱机的失败率——5％～15％脱机时机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率脱机的本质Weaning:逐渐的降低通气支持水平，最后脱机1、适用于长期机械通气病人（3周）2、带来的问题Discontinuation:脱机以评估为目的，每日的脱机试验二、通气模式与脱机脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTs）、同步间隙指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV)1、SBT脱机包括：T管呼吸、低水平的连续气道正压（CPAP)以及低水平的压力支持（PSV)2、压力支持脱机：逐渐降低压力支持水平3、SIMV脱机：逐渐降低指令通气的频率4、无创通气技术（NIPPV)等1、自主呼吸试验(SBT)SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终止SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能顺利脱机1、SBT脱机——T管试验是SBT试验中最传统、常用的方法目的：1、作为脱机判断的短暂试验，持续时间为30～120min。2、作为呼吸机依赖病人的逐步脱机方法，逐渐延长SBT时间（常在白天进行）注意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的（Pass-over型湿化器提供加温加湿的气体）1、SBT脱机——CPAPSBT脱机时CPAP设置水平常为5cmH2OCPAP的支持者认为，它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。如COPD病人，由于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩唇呼吸），而低水平的CPAP能维持小气道的开放。对于婴幼儿CPAP能代替声门下压对于许多病人，并没有证据表明CPAP在SBT时是有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP试验，但可能在拔管后出现充血性心力衰竭1、SBT脱机——PSV(low)SBT脱机时PSV常设置为5～8cmH2OPSV(low)脱机方式的支持者认为它能克服SBT时人工气道引起的气道阻力增加但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加SBT脱机——总结SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能顺利脱机有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相似如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的2、压力支持（PSV)脱机PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量PSV脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平当PSV减至一个较低的水平（5～10cmH2O）就可以考虑脱机2、压力支持（PSV)脱机应用PSV时应注意：1、PSV是流速切换模式，当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时（如COPD时的长时间常数），可以出现吸气时间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸作功对策：应用低水平的PSV、应用压控模式代替PSV、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机3、SIMV脱机SIMV通气模式是指令通气（容控或压控）和PSV的结合SIMV脱机是指逐渐降低指令通气的频率,以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自主PSV通气时得到锻炼。但实际上，在SIMV进行指令通气送气时，呼吸肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对抗，引起呼吸肌疲劳4、其它脱机技术无创通气技术（NPPV)容量支持（Volumecontrol)自动导管补偿（ATC)适应性支持通气（ASV)三、几种脱机技术的比较至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管，使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病人的机械通气撤离