呼吸：糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应...

北京协和医院许文兵糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用1.抗炎2.抗过敏3.抗纤维化4.免疫抑制5.抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法1.吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。2.口服法：应选用中效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。3.静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（ICS）的剂型气雾剂(pMDI):①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂；④环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有报道长期高剂量吸入激素(二丙酸倍氯米松＞1000μg/d)有可能抑制4-10岁患儿生长发育。注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病雾化吸入激素方法药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。可同时吸入多种药物，常用激素与β2激动剂合用。无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。普米克®令舒®布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日呼吸疾病激素治疗的临床应用1．激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病⑴支气管哮喘。⑵弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药物性及结缔组织病致间质性肺疾病、放射性肺炎、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺出血－肾炎综合症、特发性肺含铁血黄素沉积症等）。⑶变态反应性支气管肺曲菌病急性期。⑷肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。呼吸疾病激素治疗的临床应用2．激素为辅助治疗药物的呼吸系统疾病：⑴慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期及稳定期重度、极重度COPD。⑵肺血管炎（如坏死性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎）。⑶血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液。⑷肺孢子菌肺炎伴有PaO2≤70mmHg或BALF中性粒细胞10％者、或者艾滋病感染并发PCP。⑸严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），特别是由过敏或感染导致的ARDS。糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成。正常人哮喘病例分享患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘”。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心电图正常。问题该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？1.氢化可的松注射液静脉注射2.中剂量吸入激素＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4.醋酸地塞米松注射液静脉注射该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释）2.中剂量吸入激素＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘)3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）问题哮喘的激素治疗-吸入给药适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的慢性持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400μg/d或丙酸氟替卡松250-500μg/d能较好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:Ｂ级）哮喘的激素治疗-口服给药适应症：①轻中度哮喘急性发作；②病情严重、症状持续的慢性持续哮喘大剂量吸入激素及长效β2－受体激动剂联合治疗无效者；③作为静脉应用GCS治疗后的序贯治疗。常用激素：泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙20－50mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐轻中度哮喘急性发作口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松≤10mg/d。哮喘的激素治疗-静脉给药适应症：①哮喘急性严重发作；②初始应用速效β2－受体激动剂或茶碱疗效不佳甚至加重的危重型哮喘；③不能耐受口服GCS的危重哮喘发作者。常用激素剂量及方法：①甲泼尼龙琥珀酸钠：40～160mg/d，分次给药。疗程3～5天。一般总疗程应＜14天，但可个体化。②氢化可的松琥珀酸钠：200～600mg/d，分次给药。疗程同上。③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素：①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天)内停药改吸入激素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量至完全停用，疗程7～14天。减量同时应吸入激素，最后过渡至吸入激素。间质性肺疾病激素治疗适应症：①NSIP、DIP及COP；②药物性及结缔组织病致间质性肺疾病；③部分IPF有效，但并非所有IPF患者都必须激素治疗。NSIP、DIP、COP以及药物性及结缔组织病致间质性肺疾病：泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙）0.75～1mg/kg/d,治疗4～12周左右评估疗效，若有效，逐渐减量至维持剂量10-15mg/d，疗程至少1年。UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）,治疗4～12周左右评估疗效，若有效，逐渐减至维持剂量7.5～15mg/d，疗程至少1年。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。IPF急性加重期：有报道可试用甲泼尼龙500～1000mg/d冲击治疗，3天后序贯给予泼尼松0.5～1mg/kg/d。激素疗效欠佳，则可能需要加用环磷酰胺等免疫抑制剂。治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。结节病激素治疗适应症：①明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；②症状持续或伴进行性肺功能损害者；③侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。方法：①胸内结节病：泼尼松：20～40mg／d口服。1～3个月后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少一年。②累及肺外重要器官的患者：泼尼松初始剂量可提高至40～60mg／d。疗程：一般应维持至少1年。放射性肺炎激素治疗治疗首选激素：①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l0～15mg／d，总疗程3～6周。②重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松30～60mg／d（或等剂量甲泼尼龙），1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松30～60mg／d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15～30mg／d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗适应症：1、COPD稳定期患者FEV150％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。激素治疗方法：1、稳定期FEV150％的重度、极重度COPD：吸入激素和长效β2－受体激动剂联合制剂可能改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：①泼尼松20～40mg/d，口服，连用5～10d后逐渐减量停药②甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，3～5天后改为口服，疗程5～10天；③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。变态反应性支气管肺曲菌病激素治疗急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约3个月左右。慢性期:部分患者可能需要应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应，但目前尚无充足的循证医学证据。同时使用抗曲霉菌药物:伊曲康唑。坏死性肉芽肿性血管炎NGV（Wegener肉芽肿）激素治疗对有重要内脏受累者（肺或肾脏），应激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或硫唑嘌呤等）治疗。1、诱导期：①病情轻中度者：泼尼松1mg/kg/日，3-4周后逐渐减量至原始剂量的半量，可每10-15天减总量的5%-10%。如果联合使用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤等），则可加快激素减量。②病情重者：甲泼尼龙0.5～1g/d×3d,静滴，改泼尼松lmg/kg/d，服用4-8周后，如病情改善逐渐减量，需6个月左右控制病情缓解。建议联合使用环磷酰胺等。2、维持缓解期：可泼尼松5-20mg/d维持2年或更长。血行播散性肺结核及多发性结核性浆膜炎原则：(1)激素不作为结核病的常规治疗；(2)对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素；(3)需在抗结核治疗前提下使用激素。适应症：(1)血行播散性肺结核(重症急性及亚急性)；(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚之前应用；(3)结核性脑膜炎。剂量：一般泼尼松20～30mg/日，体温正常后可减量，每周减量一次。疗程：①结核性浆膜炎疗程约4～6周。②血行播散性肺结核及结核性脑膜炎疗程约6～8周。可根据临床个体情况决定疗程。肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗适应症：①HIV感染合并PCP；②中重度PCP患者动脉血氧分压＜7OmmHg或BALF中性粒细胞＞10%。首选治疗：复方磺胺甲基异恶唑（SMZ～TMP）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：21天。辅助治疗：①泼尼松：40mg，2次／日×5天；泼尼松40mg，1次／日×5天；泼尼松2Omg，1次／d×11天，疗程21天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％。②棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗原则：①感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS；②过敏原因导致的ARDS；③激素可在ARDS中晚期审慎选用，早期无益；④应用激素前需排除全身性感染或保证感染已得到有效治疗；⑤不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS，大剂量激素可能增加ARDS感染机率。剂量：有学者建议泼尼松0.5～1mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）分次静脉滴注。当患者氧合改善，胸部影像显示肺浸润影减轻或者消失时减量维持至2-4周。若初始激素治疗无明确疗效，应停用糖皮质激素。呼吸疾病激素使用原则紧急治疗：3Ls原则：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗：①选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素