康复临床决策和计划

励建安南京医科大学[e-mail]学习内容如何学习：敢于思考、善于思考辩证思维：对立统一、螺旋式发展、否定之否定临床决策：有的放矢、提纲挈领、循序渐进、持之以恒康复计划：以功能障碍为纲，团队合作总体规划一步到位，分阶段实施如何学习-黑白论敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考善于思考何谓黑白？敢于思考善于思考难怪全世界找不到他黑白乃相对的颜色，不是绝对的标准敢于思考善于思考思维方式：认识是螺旋式发展，从量变到质变的过程科学的发展就是“否定之否定”的过程辩证思维和临床实践辩证法辩证法是关于自然、社会和人类思维发展的普遍规律的科学。恩格斯说：“不管自然科学家采取什么态度，他们还得受哲学的支配。问题只在于：他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配，还是愿意受建立在通晓思维的历史和成就的基础上的理论思维的支配。”辩证思维辩证思维：是科学认识论的基础，是辩证法的表现。适用于考察客观事物的运动、变化、发展和相互作用。形而上学思维：是适用于考察客观事物的相对稳定状态的思维方法，简单的技术操作和应用可以在这个层面上完成。临床实践与辩证思维的关系康复医疗实践不是简单的技术操作，而是艺术。条件：患者的病情不同，功能障碍不同，经济条件不同，医疗单位或者个人的水平和条件不同，因此每个患者的康复治疗都具有个性或特殊性。条件的变化：每个患者的治疗过程都有旧矛盾的解决和新矛盾的产生，需要不断地对治疗方案进行调整和修正。因此康复医疗的实践不仅是操作技术，而且是创造/创新的过程，或者说是艺术。掌握辩证思维的重要性如果我们把康复医学实践作为一项艺术，而不是单纯的技术，我们就需要辩证思维。学习和掌握辩证法是康复专业人员提高自身认识能力，更好地掌握康复医疗技术，提高服务治疗和医疗水平的根本措施。临床科研与辩证法的关系科研的生命力在于创新，创新是为了发展，发展是旧事物（观念）的死亡和新事物（观念）的诞生。而创新思维的基础就是辩证思维。科学研究的过程就是对旧理念的否定，从而产生新的理念。作为康复医疗技术人员，需要对我们从事的工作不断反思，大胆探索，提出假说，进行研究，才能推动我们的学科发展。在实践时不要盲从，不要简单地“复制”他人的经验。对于工作中遇到的问题采用辩证思维的方式进行分析和探索，这就是创新思维。安全性？局部侧支循环生成缺血区直接缺血刺激EPCs归巢病理性缺血部位正常肢体生理性缺血刺激生物搭桥VEGF-NO局部作用远隔作用学习方法与辩证法的关系科学领域没有永恒的定律。一切书本知识都是过去的经验总结。过去就是落后，未来才是先进。我们需要加强对教科书、文献和其它研究结果的评论性分析(criticalreview)，抓住学习的核心，不断地思考书本知识的内涵、操作技能的原理、临床应用的原则，继而融会贯通，将书本内容真正转化为自己的知识，并在临床实践中灵活应用，这才是最好的学习效果。辩证思维规律对立统一规律量变质变规律否定之否定规律对立统一规律是反映存在特点的规律量变质变规律和否定之否定规律则是反映运动特点的规律。对立统一规律对立统一规律处在存在环节中，客观存在是矛盾，是对立统一。在现实中对立统一关系具有两个层次内部的对立统一外部的对立统一矛盾矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立，互相依存的辨证关系。世界上任何事物都有矛盾的正反两面，共处于矛盾的统一体。矛盾的一方消失之时，就是该事物消亡之时。人体的运动与制动康复治疗过程的矛盾：制动的利：身体机能消耗降低到最低程度，保障稳定和和平衡状态。制动的弊：生理功能衰退和紊乱，内环境失稳。正确处理这对矛盾就是临床治疗的关键。制动的弊端心血管呼吸骨骼肌肉内分泌泌尿消化神经制动的弊端心血管：血容量减少、血粘滞度提高，血栓形成增加，运动耐力降低呼吸：通气限制、换气限制、咳嗽限制、肺炎骨骼：骨质疏松、钙代谢异常肌肉：肌肉萎缩、肌力下降、肌肉类型血循改变、胰岛素抵抗内分泌：胰岛素抵抗、负氮平衡、抗利尿激素下降、肾皮质激素增加泌尿：膀胱结石、感染、肾功能障碍消化：应激性溃疡、便秘、胃肠运动减慢神经：心理障碍、认知障碍矛盾的对立与统一矛盾的本质是对立统一。矛盾运动过程是对立统一的具体表现形式，矛盾运动结果是从对立的形式转化为统一的形式。矛盾的运动是无条件的，绝对的；矛盾的统一是有条件的，相对的。心肌梗死心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康复措施：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活动、呼吸运动等，从而减轻机体应激和心脏负荷，改善血液循环状态，提高体力活动能力，减少运动的危险，对于疾病的恢复有积极的作用。理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍或残疾，这是康复治疗水平的体现。认识矛盾认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规律的前提。康复治疗的目标是改善和提高功能。合理治疗的前提是认识患者功能障碍发生和发展的内在规律。在这些规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。康复功能评定可以帮助我们认识现象，然后通过对功能评定和结果的分析，透过现象看本质，总结出特定患者功能障碍的内在规律，从而可以有的放矢地制定治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结进展情况，及时调整治疗方案。康复评定的重视程度普遍不足许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经验或固定程式。经验和程式都有片面性，从而限制治疗水平的提高。一些康复人员通过长期的工作积累，可以在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果不能应用康复功能评定，并根据评定结果找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就只能是个“医匠”或“治疗匠”，而不能成为“治疗师”。腰腿痛腰腿痛是康复科临床最常见的病症。一例患者出现腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛，CT检查提示L5-S1椎间盘突出。每个治疗师都必须面对和思考的问题：诊断？是否要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜炎、坐骨神经痛、梨状肌综合症、臀上皮神经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？主要功能障碍？治疗的重点？康复医生不能成为影像学的奴隶CT检查不等于临床诊断。已经研究表明有腰椎间盘突出的影像学表现的人群中，50%没有任何腰痛症状和病史。也就是说，影像学检查发现有腰椎间盘突出并不一定等于诊断腰椎间盘突出症。在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的问题。要特别注意腰痛的部位、性质、发作特征、发作诱因、缓解特征、疼痛与体位和活动关系、疼痛与天气和其他环境因素的关系、临床康复治疗的反应等。通过这些矛盾的分析，明确关键的矛盾，从而明确康复治疗的目标。要避免现象罗列、诊断堆砌。抓主要矛盾在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。抓住主要矛盾，次要矛盾可能迎刃而解。康复临床中也存在主要矛盾和次要矛盾的关系。患者的病情而不相同，在疾病发展或康复治疗的不同阶段，主要矛盾（功能障碍）也发生变化，因此必须对患者进行个体化的分析，集中力量，坚决抓住主要矛盾；统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。制定个体化的治疗方案，这是康复治疗的艺术体现。脑卒中脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡功能障碍受许多因素影响，包括：大脑、小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、视觉以及心理等。在制定康复方案时，如果不对上述原因进行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进行平衡训练，治疗效果就不可能理想。分析思路闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障碍（通过视觉补偿本体感觉障碍）身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢控制障碍；患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素的影响。治疗的重点比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点。如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的重点就是肌力训练；如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大脑或小脑功能的针对性训练；如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务是解决骨关节问题。促进矛盾转化和发展主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内在和外在的条件变化而不断转化。次要矛盾随主要矛盾的变化而变化。抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前提。康复医学的核心康复医学的核心就是促进功能障碍向好的方向转化。在康复实践中要时刻记住当前的主要矛盾，并集中力量解决主要矛盾。同时要注意矛盾转化后新的主要矛盾和新的治疗对策。骨折后骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。为此骨折早期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的电刺激、以尽量减轻制动带来的不利影响。外科手术的进步使一些骨折不需要传统的石膏固定，而采用新型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保障患者的功能康复。骨折固定期结束之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折端的稳定性和骨性愈合转化为肌肉和关节功能障碍。为此肌力训练、关节活动范围训练、关节松动技术等就成为主要的措施。矛盾的内因与外因矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素，外因是指外部条件对矛盾转化的影响。内因是变化的前提，外因是变化的条件。内因：患者参与康复训练的主观能动性外因：康复治疗的环境（设备、设施、人员等）患者是否可以积极地参加运动锻炼就是康复治疗效果的关键。神经瘫痪神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意力不集中，或者有抵触情绪，就不可能达到充分的训练量，也不能有效地产生超量恢复效应，因此临床效果肯定较差。许多患者本身功能足以参加一般的生活自理活动和家务活动。但是如果患者不积极参加功能训练，就很可能是生活依赖者。这就是物质可以转变为精神，精神也可以转化为物质的道理。运动的产生和控制感觉、运动和动机（motivation）三个系统参与。一个简单动作发生首先需要有动机，需要大脑皮质运动区的兴奋，并有锥体系的兴奋传递，然后需要募集视觉、触觉和本体的感觉输入以引导精确的运动、协调肌肉的募集和姿势的控制。反馈：前馈和后馈，运动再学习和运动适应的过程。脑边缘系统的作用神经功能重塑理论千万次反复进行的功能动作高级中枢调控系统的适应性改变神经细胞新生神经突触芽生/重新联系中枢神经失联系的恢复神经功能重组形成新的功能动作控制模式（后馈、前馈）临床神经功能重塑训练的困难患者动机不足患者情绪化对理想动作的实现影响巨大预计的初始动作无法实现训练中无法纠正异常运动模式无法多次标准化重复治疗师劳动强度过大步行-典型的模式化运动受情绪影响的动作下肢负重能力减退平衡能力差运动控制无法分解动机难以启动重复次数限制安全性限制治疗师工作强度部分减重训练？减重步行训练各种减重装置实现运动控制-神经功能重塑组织基础：神经干细胞迁移(Homing)生理基础：千万次重复的靶肌肉运动瓶颈：无法重复千万次的功能动作恐惧情绪对运动控制的影响BeginningoftheclimbFromherethepicturesdon'tneedanycommentary.Butifyousufferfromvertigo'Iwouldadviseyounottolookdown!Grandpanotaffected!神经功能重塑的前提建立理想化环境：安全感建立理想化运动：标准模式反复训练：患者参加训练的激情可以定量分析上肢机器人被动-助力-主动运动瘫痪患者的代偿动态平衡训练躯干控制下肢机器人康复机器人新型减重机器人影视抠像技术与虚拟情景互动安全环境的“制造”-虚拟情景训练情景互动步行训练情景互动踏车训练情景互动平衡训练动态平衡训练不用肌电图的肌肉活动分析最高层次的虚拟情景运动机器模拟的“运动控制”外骨骼支架-HAL5Segway脑瘫+截肢14岁C