400.2015.013ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理_V5_0319

ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理目录1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结目录1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结出血风险为ACS抗栓治疗面临的主要挑战1.30%3%3.80%5.70%9.10%0%2%4%6%8%10%CLARITYPURSUITCAPTUREACUITYSYNERGYDavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定义的出血发生率（%）ACS患者接受抗栓治疗，非CABG相关出血发生率约为1%~10%400.2015.013.004出血是ACS治疗中的一个重要预后指标StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.•缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果•减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标400.2015.013.005大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险5.1%3.0%5.3%7.0%18.6%16.1%15.3%22.8%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%ACSUANSTEMISTEMI未出血大出血ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。400.2015.013.006出血是ACS患者远期不良预后的独立危险因素纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96。对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1%vs3.3%）。30内发生出血，2.96(1.96-4.48)，p0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.2008;51(7):690-7.400.2015.013.007ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST临床分析数据，纳入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。轻度出血1.0‡1.61.31.4中度出血1.0‡2.73.32.1严重出血1.0‡10.65.67.5RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.•调整后的HR(95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、Killip’s分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案•‡参考值400.2015.013.008大出血/输血持续影响ACS远期结局ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响−再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性−大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性大出血0-1天2-7天8-30天31天*HR(95%CI)死亡P值0.5124816320.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225再发MI0-1天2-7天8-30天31天*输血0-1天2-7天8-30天31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66.*随访至一年在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。400.2015.013.009抗血小板治疗相关出血临床常见，显著降低患者治疗依从性•一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血•ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.因滋扰性出血或内出血的停药率更高滋扰性出血63%内出血33.3%严重出血3.7%1个月内总体出血发生率13.6%采用Roy’s出血分类及定义：•严重出血：颅内出血、危及生命出血或需输血。•内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。•滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。因滋扰性出血或内出血停药其他原因停药15.3%4%P=0.03400.2015.013.010目录1.ACS患者抗血小板治疗的出血风险2.如何应对ACS抗血小板治疗相关出血3.关于出血的预防及处理的指南推荐与小结ACS患者出血的发生与多种危险因素相关•高龄•女性•慢性肾病•贫血基线•低体重•卒中史•糖尿病史•高血压史•基线ST段变化•磺达肝癸钠（vs依诺肝素）•比伐卢定单药（vsUFH+GPI）•抗栓药物的选择•较大尺寸鞘管•侵入性操作•操作持续时间•经骨动脉vs经桡动脉不可控因素潜在可控因素可控因素PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.2011;7:551-567400.2015.013.012优化防治策略，规避出血风险可控因素标准化出血定义及合理危险分层合理药物选择出血后避免过早停药考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以减少出血因出血停用抗血小板药物显著增加患者死亡风险•标准化出血定义•危险评分，识别高危人群，优化治疗策略不同临床研究中出血定义存在差异分类严重程度标准TIMI大出血小出血不明显−颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降≥5g/dL或红细胞压积下降≥15%−自发性肉眼血尿，自发性呕血可观察到的出血伴红细胞水平下降≥3g/dL单红细胞压积下降≤15%−失血程度未达到上述标准GUSTO重度中度轻度−致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗−需要输血的出血−其他出血但不需输血或未影响血流动力学ACUITY大出血颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径≥5cm。血红蛋白水平下降≥4g/dL但无显性出血来源或血红蛋白水平下降≥3g/dL但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品PLATO危及生命的大出血其他大出血小出血−致死性出血，颅内出血，心包内出血伴心包填塞−出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降≥5g/dL，或需输注≥4单位红细胞−与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失）−或出血致血红蛋白水平下降≥3~5g/dL−或需要输注2~3单位红细胞任何需要内科干预的出血但未达到上述大出血标准GRACE重度出血并需要输注≥2单位浓缩红细胞；出血致红细胞压积下降≥10%或死亡；或颅内/硬膜下出血STEEPLE大出血−致死性出血；腹膜后、颅内或眼内出血；出血导致血流动力学受损并需针对性治疗；出血需干预（外科或内镜）或闭合部位需减压以终止或控制出血事件；−具有临床意义的显性出血，并需输注≥1单位浓缩红细胞或全血；−具有临床意义的显性出血，并导致血红蛋白水平下降≥3g/dL（或在血红蛋白水平无法获得的情况下，红细胞压积下降≥10%）ISTH大出血致死性出血或重要部位或器官（如颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内、心包或肌肉）症状性出血，或出血导致血红蛋白水平下降2g/dL，或需输注2单位血制品400.2015.013.014StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估不同定义的出血，对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.2007;28(10):1193-204.不同研究，大或严重出血发生率变异较大(范围1%～10%)，影响安全性评估30天死亡/MI400.2015.013.015出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.2011;32(18):2256-65.•因不同临床试验中的出血定义不同，导致大出血发生率不同•如标准剂量氯吡格雷试验组的大出血发生率范围从0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等3.71.90.61.811.22.02.71.70.62.411.62.5024681012CURE20019个月CLARITY20051个月COMMIT200615天TRITON200715个月PLATO200912个月CURRENT20101个月标准剂量氯吡格雷对照组大出血发生率（%）400.2015.013.016出血学术研究联合会(BARC)2011最新发布出血定义标准用于心血管临床试验StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.类型定义0型无出血1型出血无需处理，不需要患者额外寻求医务人员帮助2型任何明显的出血征象（例如，预料之外的出血，包括仅仅由影像学发现的出血），不符合３、４、５型出血的标准，但是满足以下至少一条：（１）需要非手术的处理；（２）导致住院或治疗等级增加；（３）需要评估3型3a型3b型3c型•明显的出血伴有血红蛋白下降3~5g/La（排除与出血无关的血红蛋白下降）需要输血的明显出血•明显的出血伴有血红蛋白下降超过5g/L（排除与出血无关的血红蛋白下降）心脏压塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮肤和痔疮）需要静脉升压药物•颅内出血（不包括微出血或出血转化，包括脊髓内出血）亚类：经由尸检、影像或实验室结果证实眶内出血导致视物模糊4型CABG相关的出血围手术期48h内出现的颅内出血需要再次开胸止血在48h内需要输不少于5个单位的全血或浓缩红细胞b24h内胸腔引流不少于2L如果CABG相关的出血达不到3型的严重程度，则不归类为出血事件5型5a型5b型致命的出血很可能的致命性出血：没有尸检或影像学证据，但临床上高度怀疑确定的致命性出血：明显的出血或尸检或影像学证实400.2015.013.017出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.推荐采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如GRACE、CRUSADE）（IB）2011ESCUA/NSTEMI指南400.2015.013.018根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血NCDR注册研究中，纳入2004年1月到2008年9月间的1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层发现：–出血高危患者选择有效的治疗策