中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识

麻醉科孙林浩目录•颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理一•脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理二•急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理三•颈动脉支架手术的麻醉管理四•帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理五颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标：既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险血压：高血压患者，收缩压低于160mmHg应避免使用硝普钠尼莫地平缓解脑血管痉挛药名负荷量持续剂量尼卡地平0.1-0.2mg0.5-6.0ug/kg/min拉贝洛尔0.1mg/kg20-160mg/h艾司洛尔0.5mg／kg0.05-0.3mg/kg/h麻醉管理首选全身麻醉降颅内压甘露醇0.25~0.50g/kg30~45min4~8hPETCO230~35mmHgGlu4.4~11.1mmol/L不推荐低体温术后管理密切观察患者的症状与体征，预防再出血；高度警惕使用肝素预防静脉血栓时发生的肝素诱导的血小板减少征(HIT)；应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理（全麻）围手术期并发症生物胶过敏所致的气道痉挛或休克、心动过缓或高血压泼尼龙1～5mg／kg预防性加深麻醉或使用阿托品肾上腺素、扩容栓塞所致的颅内出血硝普钠控制降压，鱼精蛋白中和肝素等其他急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理颈动脉支架、椎一基底动脉支架植入术、急诊动脉溶栓术或联合机械取栓术局麻、监护麻醉：患者清醒合作全身麻醉：不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以及饱胃血压管理采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3min测量1次。血管再通前应维持收缩压在140～180mmHg，舒张压105mmHg。过高(收缩压200mmHg)或过低(收缩压120mmHg)的血压是患者不良预后的独立预测因素。诱导避免血压下降幅度超过基础值的20％，血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可给予正性肌力药物通气管理推荐气管插管避免过度通气，低呼气末二氧化碳分压水平与卒中患者不良转归有关。推荐维持正常的呼气末二氧化碳分压水平颈动脉支架手术的麻醉管理能合作的患者可以在局部麻醉或者监护麻醉下完成介入治疗。高龄、紧张焦虑、合并冠心病、糖尿病、血压控制不理想或已经发生脑梗死的患者常需实施全身麻醉，控制气道，保持患者制动。喉罩可安全用于颈动脉狭窄支架手术，但对于饱胃及胃食管反流患者应禁用。血压控制狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基础值水平的20％，或者控制收缩压在140～180mmHg，舒张压105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70％的患者收缩压不宜低于160mmHg。麻醉诱导期间应用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素连续输注，减少低血压发生风险。血压控制术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制在术前水平或收缩压在140~160mmHg，当出现脑过度灌注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg。对于颈动脉狭窄的患者给予高流量吸氧有助于增加缺血半暗带区域的脑灌注，维持正常的呼气末二氧化碳分压，可以增加局部脑组织氧饱和度。帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者I期在局麻下安装头架进行cT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术；电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。右旋美托咪啶产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，减少脑血流降低颅内压。钻孔前15min0.2~0.5ug/kg/h微电极记录定位核团至完成电极植入0.1~0.2ug/kg/h注意：维持Ramsay评分2—3分，维持脑电双频指数(BIS)80，脑深部核团微电极记录出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微电极记录恢复。麻黄碱间接促进多巴胺的释放，降低脑内浓度，不推荐用于帕金森病患者升压治疗5一羟色胺能神经元可以将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，因此，高选择性5-羟色胺3受体拮抗剂托烷司琼应慎用吞咽困难、食管肌力障碍的患者应在全麻前置人胃管防止反流误吸