我国公共卫生领域的循证决策与管理

中国循证医学杂志2008,8(11):945～950•945•©2008中国循证医学杂志编辑部专 家 论 坛我国公共卫生领域的循证决策与管理——挑战与探索Evidence-basedDecision-makinginPublicHealth,China––ChallengeandExploration李幼平 杨晓妍 陈耀龙 王 莉 吴泰相 张鸣明四川大学华西医院中国循证医学中心（成都610041）关键词 循证决策；公共卫生；中国KeywordsEvidence-baseddecision-making;Publichealth;China全球化进程加速和互联网技术发展推动我们全面迈入信息化社会。环境改变、人们健康期望不断增高及各国资源短缺的矛盾迫使我们重新审视医疗卫生决策的科学性。人口流动增加、区域经济发展不平衡、公共卫生经费不足、群众对卫生保健服务需求提高等使我国公共卫生面临严峻挑战。公共卫生决策与广大民众健康息息相关，其决策的科学性尤其重要。但公共卫生决策比其他决策更复杂和不确定，其决策质量将直接影响到公众健康及资源使用效率。本文讨论我国公共卫生领域的循证决策与管理的挑战与探索。1我国公共卫生决策的挑战1.1机构、人员与运行机制世界卫生组织（WHO）2006年年报和我国同期卫生统计年鉴显示，每千人口卫生人员数全球平均9.3人，我国仅4.3人；地处成都市不同经济发展水平和距中心城区距离不等的7个乡镇/社区卫生服务机构抽样调查显示，上述指标波动于0.12～2.02之间，远低于全国平均水平[1]。在市场经济冲击下，我国公共卫生网底薄弱，曾发挥过巨大作用的我国农村三级预防保健网目前处境艰难，卫生人员数量和质量均不能满足需要，在岗基层卫生人员任务繁重，工作质量堪忧。在当前国家力图实现新型农村合作医疗制度全面覆盖、同时加强社区卫生服务工作的新形势下，这一矛盾尤为突出。如何确定符合我国不同地区实际情况的卫生机构与人员设置、如何营造留得住人的软硬件环境、如何对基层卫生人员进行确有实效的在职培训等均是进行公共卫生决作者简介：李幼平，女（1949年～），研究员，以移植免疫生物学和循证决策与管理为研究方向。Email:[e-mail]策必须面对的问题。此外，经济全球化带来的公共卫生国际化，对突发公共卫生事件的预测、预警与处理提出了更高要求。这种形势下公共卫生如何筹资、如何实现快速应对、高效运行是决策者需要认真考虑的重要问题。1.2信息与证据一方面，人群健康问题和干预措施复杂多样而资源有限，需要根据特定的国情、省情、县情优选健康问题和相关干预措施，因而离不开科学的证据生产、传播与利用。既需要提高证据生产者的素质，针对重大公共卫生问题，不断生产高质量证据；又需要提高各级卫生行政领导人综合运用决策证据的能力，尽快转化证据，推广使用。否则宏观决策失之毫厘，谬以千里。另一方面，目前我国疾病监测与疫情报告系统虽能准确及时收集全国相关疾病信息，但对海量信息的深度加工能力和迅速应对能力尚有待加强，通过该系统向政府动态提供高质量决策证据的能力和条件有待完善。慢性非传染性疾病专题调查如全国营养状况调查、全国高血压、糖尿病等流行病学调查等均是若干年开展一次，反映的是某一时间断面的情况，有待加快区域性慢病及行为危险因素监测系统建设以实现相关数据的长期动态监测与利用。我国公共卫生领域的大量二次研究还停留在个别专家学者零星发表的综述文章，高质量系统评价不多，针对重大健康问题的二次研究专题数据库匮乏且更新缓慢。公共卫生相关指南及技术规范基本上是专家意见。需要“采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导”[2]。1.3决策的科学性和成本效果实现公共卫生改善整个人群健康状况有赖于有组织的社会行为，其质量好坏将直接影响公众健康ChinJEvid-basedMed2008,8(11):945-950•946•CJEBM©2008EditorialBoardofChinJEvid-basedMed乃至和谐社会的实现，其决策的科学性尤为重要。随着资源紧缺压力不断增加，世界各国的卫生决策模式正在由传统领导加专家式决策转向新的循证决策模式。即在准确、全面把握影响人群健康相关因素的基础上，结合可用资源和资源分配中的价值取向及不同决策的成本效果，综合权衡后决策；再动态监测实施效果，不断改进，止于至善。但转化过程中仍然存在以下问题：① 决策层循证意识不足。决策者们很少关心科学研究证据和循证决策的组织。2007年，AndrewDOxman等对WHO总部部门负责人的抽样调查显示，决策仍以主观方式和专家意见为依据，极少重视和应用系统评价和证据摘要[3]。② 证据来源差：目前发展中国家在决策中采用经系统评价后的证据大多源于发达国家，由于所处社会结构、人文环境不同，发展中国家若直接套用这些证据决策可能产生偏差[4]。③ 研究方法有待完善。目前公共卫生研究通常更多聚焦于描述问题和探索解决问题的方法，较少评价方法的有效性。英国仅4%的公共卫生研究与干预措施有关，其中仅10%（占总数0.4%）重点探讨干预措施的效果[5]。④ 传播渠道不通畅。正是这些问题和需求，在呼唤一种行之有效的方法，帮助我们科学、快速地从海量信息中优选、凝炼、提取出当前最好的证据帮助科学决策。被誉为“震荡世界的伟大思想之一”的循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）[6]为公共卫生科学决策提供了解决新问题的新方法。2循证决策的理念2.1循证理念的发展循证理念首先诞生于医学决策领域。1990年，DavidEddy在JAMA上撰文，首次提出循证一词，并指出“医疗决策要以证据为基础，且要对相关证据进行甄别、描述与分析”[7]。1992年前后发展起来的循证医学，主要关注疾病治疗、诊断、预后、预防等临床医学领域的问题[8]。2.2循证决策理念的沿革1997年前后公共卫生领域里的循证卫生保健（evidence-basedhealthcare，EBHC）逐渐成熟，主要关注公共体系、公共产品、公共服务等公共卫生领域的问题[9]。1999年英国政府白皮书《现代化政府》中写到：政策制定应基于已有最佳证据，而不是为了应对短期的外界压力；应治本而非治标；应看结果，而不只是看采取了什么行动；应该灵活、创新，而不是封闭、官僚；对民众应促进依从，而非回避或欺骗。2004年WHO的墨西哥峰会上，各国政府首脑和卫生部长认识到：一方面，卫生政策研究者对各种卫生问题的大量研究结果绝大部分仅发表论文后被束之高阁，无缘卫生决策；另一方面，决策者面对浩如烟海的研究报告无所适从。如何更充分、科学、便利、快捷地使用高质量证据成为墨西哥峰会提出今后几年要解决的主要问题之一。由此推动了循证公共卫生决策的理念和研究，以便为公共卫生决策者提供一套科学决策方法。2005年世界卫生大会呼吁WHO成员国建立或加强信息转换机制来支持循证公共卫生决策，并号召其对建立更有效的信息转换机制提供有效资助，促进证据生产和使用。重点强调加强低、中收入国家研究和政策的联系，确定在发展中国家建立循证决策网络（evidence-informedpolicynetwork，EVIPNet）；提倡发展中国家的决策者根据本国国情和高质量证据制定政策，以避免在本国决策中直接套用发达国家的模式，造成不应有的损失[10]。2.3循证公共卫生决策的目的循证公共卫生决策的目的是用循证医学的理念和证据处理和解决群体的公共卫生问题，即慎重、准确和明智的应用现有最佳研究证据，同时根据当地实际情况和民众的服务需求，将三者有机结合，制定出切实可行的卫生政策[11]。循证公共卫生决策的关键是证据的获取；核心是证据的评价；目的是为科学决策提供依据，促进证据向政策和实践的转化。3 循证决策的方法3.1证据流数据是所收集到的系列原始指标值；经归纳整理成为信息；再经优选、凝练、系统化而成证据；证应用事件数据信息证据决策指南或政策评估知识收集归纳加工凝练转化实践升华图1证据流中国循证医学杂志2008,8(11):945～950•947•©2008中国循证医学杂志编辑部专 家 论 坛据经需要者严格评价并结合自身知识和经验及具体决策环境加以利用成为决策；决策按特定程序转化为指南或政策，指导各级实践；实施指南或执行政策后需要对其优劣、绩效进行科学客观评估；经得起时间和实践检验的证据、政策和指南与实践最后升华为知识，写进教科书广而用之。随着新挑战、新实践、新证据的产生，需要不断审视原有知识的科学性及适用性，不断补充新证据，进入新一轮循环。正是因为这种循环，保证了我们的决策能够与时俱进。对指南或政策的评估强调用终点指标代替中间指标，由第三方实施权威评价，遵循透明、标准、规范原则。我国公共卫生网络结构的稳定性及数据收集的动态性使得证据流能较通畅地运行，循证医学在各环节尤其是证据生产、指南开发或政策制定及其评估方面可以起到非常重要的作用。3.2循证决策轴2004年Dobrow提出的循证决策轴[12]形象反映了证据与背景环境、循证医学与传统决策实践的关系。循证医学追求高质量证据，尽量将背景环境的影响最小化。因而对证据普遍性（外推性）的判断自然留到了个体临床实践的水平上，临床医生需审慎地考虑具体患者的特殊性，根据自己的临床经验，综合把握和平衡研究证据、医疗条件和患者的选择，做出最合适的决定。传统决策实践受背景环境的影响较大，过分忽略了证据的提示，决策随意性相对较大。理想的循证公共政策应该处于中间地带。政策制定者必须处理好证据和背景环境的关系，在两者之间找到适当的平衡点[13]。3.3证据生产和使用模式证据生产和使用模式（图3）的主要优点是：问题公开，过程透明；方法科学，质控严格；结果可用，全民参与；社会监督，信息共享，多方受益。其特点为：政府主导，行业参与，全民教育，人人受益。4 循证公共卫生决策的探索与实践4.1WHO4.1.1循证制定指南为保证成员国所有公民都能得到基本药物，WHO1977年启动基本药物目录（EML）项目，成立药物政策与标准委员会，负责制定EML和探索制定方法，确保药物有效、安全、质量可靠，并合理处方与使用。目录每两年更新一次，迄今已在154个成员国推广，成为公认最成功的WHO项目之一。基于EML项目的成功实践，WHO1997年创建生殖健康图书馆（RHL），定期更新，负责向成员国发放。RHL成功借助Cochrane协作网生产的高质量生殖健康系统评价证据，结合特定使用环境，将证据做成供直接利用的信息产品，决策者或其他用户根据特定主题进行检索，可获得相关证据（如Cochranereview）、对证据推广使用的评论及将证据应用于实践的诸多信息，作为决策参考；还包括循证决策的培训资料等。目前已有光盘版和网络版（），成为人群生殖健康的重要证据资源。WHOEML借鉴RHL的成功尝试，于2003年起大量启用EBM专家和证据，循证制定和调整EML，并于2007年同时循证推出第15版成人EML和第1版儿童EML，填补了儿童EML的空白。4.1.2循证评价实践结果①年报2000年WHO首次公布基于5个统一指标、综合评价191个成员国卫生服务的绩效，结果用数据和证据首次揭示了各成员国卫生服务投入与产出的巨大差异，推动了各国卫生部以全球标准指导本国的卫生改革进程和循证决策与循证评价的探索。WHO总干事要求2004年年报必须反映卫生领域的研究进展如何提高健康或健康公平性，并启动了一项卫生研究系统分析（HealthResearchSystemsAnalysis（HRSA）Initiative），委托StephenRHanney等用二次研究方法评价卫生研究在决策中的应用[14]。研究报告指出，在决策中应用研究证据并理解其机制日益受到循证公共政策传统决策实践理想关系循证医学背景环境轴重视不重视证据轴不重视重视图2循证决策轴（引自D