胃癌护理案例分析

护理案例分析一、患者病情床号：5姓名：王庆来性别：男年龄：41岁籍贯：江苏入院日期：2012-05-28入院医疗诊断：胃癌主诉：上腹不适10余天现病史：近10天来无明显诱因出现反复上腹饱胀，反酸，烧心，纳差等不适，并有解黑便，量不多，伴头昏乏力，无呕血和腹痛，进行性消瘦，无进食梗阻，无低热盗汗，而来我院就诊，查胃镜示：胃癌，胃潴留，收住入院进一步诊治，患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，小便如常。过去史(疾病史、用药史、手术史、过敏史)：患者平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病”病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。日常生活规律及自理程度：1.饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食宜清淡易消化2.休息与睡眠情况：睡眠每日10小时3.排泄情况：大便每日1次，尿量1500ml4.日常活动与自理情况：平时活动良好，肢体活动自如，双下肢无水肿5.嗜好：无饮酒吸烟嗜好心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)：感觉一般，缺乏疾病相关知识，担心疾病是否恶化，与妻子孩子关系和谐。二、身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况)T36.8℃P72次/分R16次/分BP分130/80mmHg身高176cm体重70kg神志清，精神好，表情自然，面色萎黄，体位步态正常，体检合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧呼吸音正常，未闻及锣音，心率72次/分，心律齐，无杂音，腹部检查无异常。三、实验室及其他诊断性检查结果生化检查：白蛋白58.6g/L球蛋白21.6g/L胆碱酯酶4297U/LU葡萄糖14.04mmol/L免疫检查正常，肿瘤指标查癌胚抗原862.250ng/ml凝血功能示无异常血常规示白细胞3.7*10*9/L血红蛋白70g/L红细胞压积19.8平均血红蛋白含量31.6Pg全胸片及心电图检查无异常四、目前的主要治疗方案(如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等)患者于2012-06-01行胃癌根治术，术后指导其进清淡易消化饮食，多饮水，少量多餐，术后予以头孢他啶，依替米星，中长链脂肪乳，维生素C，维生素B6静脉滴注，并于肠内营养剂滴入五、主要护理问题1.焦虑：与预感个体健康受到威胁，担心是否有恶变2.营养失调：与胃纳差，胃功能降低、营养摄入不足有关3.潜在并发症：与手术创伤大，生命体征的改变，管道有效能降低有关4.疼痛：与手术创伤有关5.知识缺乏：与对缺乏胃病知识有关六、主要护理措施(突出该患者护理的重点、个性化护理措施)1.心理护理，对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息;要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。2.关心体贴病人，解释疼痛原因，了解疼痛的程度，忍受性，调整舒适卧位，必要时给予止痛剂，并观察止痛效果。3.密切观察患者的生命体征情况，必要时运用心电监护，专人护理，建立静脉输液通道，备齐抢救药物和器材，均处于备用状态，以便急需。4.保持各种管道的通畅，定时挤捏管道，妥善固定各种管道，讲解各种管道的目的和重要性，及时倾倒引流袋液体，观察引流液的颜色，量以及形状，如有异常，及时汇报医生，及时解决。做好会阴擦洗，防止泌尿道感染。5.营养护理，胃癌病人要加强营养护理，纠正负氮平衡，提高手术耐受力和术后恢复的效果。能进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜易消化。注意少量多餐，拔除胃管后当日可进少量饮水或者米汤，第2日可进少量流质饮食，第3日可进全量流质饮食，若进食后无不适症状，第4日可进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14日可进软食，少食牛奶豆浆之类产期食物，禁忌生，冷，硬和刺激性食物，开始每日5-6餐，以后逐步减少餐次数或增加进餐量，逐步恢复正常饮食。对于不能进食或禁食病人，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，必要时可实施全胃肠外营养。6.向患者讲解有关胃病的病因及相关因素，告诉病人相关知识的重要性。护理操作：胃肠减压，肠内营养，保留导尿七.专科护理问题1.简述胃手术后并发症和处理？1.胃出血胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。2.十二指肠残端破裂这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔（图2－52）。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。3.胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。4.胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。（1）吻合口梗阻发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。（2）输入空肠袢梗阻在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻（图2－53A）。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内（图2－53B）。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。多发生在结肠前近端空肠对胃小弯的术式，特别近端空肠过短，肠系膜牵拉过紧，形成一条索带，压迫近端空肠，使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢，且可影响肠壁的血运，而发生坏死或空孔（图2－53C）。有时过长的输入空肠袢，穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，也可发生绞窄（图2－53D）。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。（3）输出空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。5.胃大部切除术后倾倒综合症倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。（1）早期倾倒综合症表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚，但根据临床表现，一般认为早期倾倒综合症的原因有二种：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少，即透渗压改变因素。（2）晚期倾倒综合症性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。6.吻合口溃疡吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多，如出血、穿孔。治疗比较困难，因此预防显得非常必要。预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般