18常用急救技术课件

急诊医学急诊医学第十八章常用急救技术急诊医学第一节电除颤与电转复术临床医学概要急诊医学学习目标与要求掌握：电除颤与电转复术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：电除颤与电转复术常见并发症及处理了解：电除颤与电转复术的注意事项临床医学概要急诊医学重点与难点重点：电除颤与电转复术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：电除颤与电转复术的能量选择临床医学概要急诊医学一、电除颤临床医学概要急诊医学电除颤，是指在短时间内将一定强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬间同时除极，然后使心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时，心脏电活动无心动周期，除颤可在任何时间放电以消除颤动波，使心脏再次复跳，因此又称为非同步电复律定义临床医学概要急诊医学1.心室颤动或心室扑动2.无脉性室速（一）适应证临床医学概要急诊医学患者准备能量选择放置电极板充电及除颤心脏按压患者仰卧位于硬板床上，连接除颤器上的心电监护仪，观察显示器上的心电波形将除颤器设置为“非同步”，选择除颤能量将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和左锁骨中线第五肋间充电完毕后，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤除颤结束后，立即开始心脏按压，5个循环后根据心电显示判断是否进行下一次除颤（二）操作步骤临床医学概要急诊医学电极板放置位置电极板放置位置临床医学概要急诊医学（三）注意事项1.影响除颤成功的关键在于发生室颤到进行除颤的时间，每延迟1分钟，除颤成功率下降7%2.除颤是否成功，均应立即心脏按压3.除颤过程中及成功后均应监测并记录心律、心率、呼吸、血压及意识变化临床医学概要急诊医学（四）并发症及处理1.心律失常（1）期前收缩（2）室性心动过速、心室颤动（3）缓慢性心律失常2.低血压较少发生3.心肌损伤4.皮肤烧伤临床医学概要急诊医学二、电转复术临床医学概要急诊医学电转复是通过心电图上的R波触发同步放电，电脉冲发放落在R波降支即心室绝对不应期中，使心肌除极定义临床医学概要急诊医学1.室性心动过速单相或双相波除颤100J的能量可使90%以上的室速转复2.室上性心动过速多数药物可终止，少数采用电转复，单相或双相波除颤能量一般为50～100J3.心房扑动治疗上一般首选电转复，单相和双相波首次能量一般均从50J开始用至100J4.心房颤动是电转复术最常见的适应证，单相波首次能量为200J，双相波首次能量为50～100J5.预激综合征合并心室率极快的房颤首次电复律电击失败，应逐渐提高能量（一）适应证与能量选择临床医学概要急诊医学1.洋地黄中毒引起的快速性心律失常2.室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞3.持续房颤伴心室率缓慢4.伴有病态窦房结综合征5.近期动脉栓塞或左房内血栓未接受抗凝治疗者（二）禁忌证临床医学概要急诊医学（三）操作步骤1.患者准备纠正电解质及酸碱平衡紊乱，尤其纠正低钾血症及酸中毒。患者仰卧位于硬板床上，患者身体不应接触周围任何金属物品，做心电图以备对照。建立静脉通道2.除颤器设置将除颤器设置为“同步”，选择R波较高的导联进行观察，以利于R波同步3.静推地西泮静脉缓慢注射地西泮10～40mg，患者睫毛反射消失后停止推药并进行电转复临床医学概要急诊医学（三）操作步骤4.放置电极板位置将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和左锁骨中线第五肋间5.充电及转复充电到所需转复电能量，按压放电按钮进行电转复6.电转复后，立即听诊心脏并记录心电图，如未转复，可增加转复能量，2～3分钟后再次进行电击临床医学概要急诊医学（四）注意事项1.核实是同步还是非同步2.电转复时出现室颤，应立即电除颤3.电转复后应立即测量血压、心律、记录心电图并与术前对照，持续24小时临床医学概要急诊医学（五）并发症及处理1.栓塞2.其他急诊医学第二节环甲膜穿刺及环甲膜切开术临床医学概要急诊医学学习目标与要求掌握：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的常见并发症及处理了解：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的注意事项临床医学概要急诊医学重点与难点重点：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：环甲膜的解剖位置临床医学概要急诊医学环甲膜穿刺、切开是临床上对于有气道梗阻、严重呼吸困难的患者采用的一种急救方法。环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，后通气管，它仅为一层薄膜，该术式具有简便、快捷、有效的优点定义临床医学概要急诊医学一、环甲膜穿刺临床医学概要急诊医学（一）适应证1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.气管插管有禁忌或无法行气管插管术，病情紧急需快速开放气道时3.喉源性呼吸困难（如喉头水肿）4.头面部严重外伤临床医学概要急诊医学（二）禁忌证1.下呼吸道严重阻塞2.有出血倾向者3.颈部严重畸形临床医学概要急诊医学（三）操作步骤1.患者平卧，头后仰2.环甲膜前的皮肤按常规消毒3.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入，通过皮肤、筋膜到达环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出4.按照穿刺目的进行其他操作临床医学概要急诊医学（四）注意事项1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜2.当回抽有空气，确定针尖在喉腔内才可注射药物3.注入药物应以等渗盐水配制以减少对气管黏膜的刺激4.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头临床医学概要急诊医学（四）注意事项5.以消毒干棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出以前应防止喉部上下运动，避免损伤喉部黏膜6.若穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液反流入气管内7.环甲膜穿刺仅是一种急救措施，成功后应改作气管切开临床医学概要急诊医学（五）并发症及处理1.皮下气肿是术后最常见的并发症。大多数日后可自行吸收，不予特殊处理2.气胸操作中损伤胸膜，可引起气胸。右侧较左侧多见。轻者症状不明显，重者可引起呼吸困难甚至窒息。经胸部X线片可确诊。重者可行胸腔穿刺与胸腔闭式引流术3.出血少量出血可压迫止血，出血量多应及时检查出血点并结扎4.气管食管瘘少见。较小的瘘口可自行闭合，瘘口较大应手术修补临床医学概要急诊医学二、环甲膜切开术临床医学概要急诊医学（一）适应证1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞2.气管插管有禁忌或无法行气管插管术，病情紧急需快速开放气道时3.喉源性呼吸困难（如喉头水肿）4.头面部严重外伤临床医学概要急诊医学（二）操作步骤1.准备患者仰卧位，头后仰，保持正中位，充分暴露颈部，可两肩垫高20～30cm2.切口于喉节下方2～3cm处扪及环甲凹陷。一手固定该处皮肤，另一手持手术刀在膜部上方作一横切口，约2～3cm长，分离其下组织，露出环甲膜部，用刀片向左右两侧各切开0.5cm，沿刀片插入扩张器以扩大切口，或用血管钳撑开切口，插入橡胶管或气管套管，建立通气道3.固定确认导管进入气管后取出管芯及扩张器，迅速吸清气管内的分泌物，固定气管导管于颈部临床医学概要急诊医学（三）注意事项1.置管时间一般不超过48小时2.操作中勿损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难3.切口的部位应接近环状软骨的上缘临床医学概要急诊医学（四）并发症及处理1.皮下气肿是术后最常见的并发症。大多数日后可自行吸收，不予特殊处理2.气胸操作中损伤胸膜，可引起气胸。右侧较左侧多见。轻者症状不明显，重者可引起呼吸困难甚至窒息。经胸部X线片可确诊。重者可行胸腔穿刺与胸腔闭式引流术3.出血少量出血可压迫止血，出血量多应及时检查出血点并结扎4.气管食管瘘少见。较小的瘘口可自行闭合，瘘口较大应手术修补急诊医学第三节气管插管术及气管切开术临床医学概要急诊医学学习目标与要求掌握：气管插管术与气管切开术的适应证；禁忌证；操作步骤熟悉：气管插管术与气管切开术的常见并发症及处理了解：气管插管术与气管切开术的注意事项临床医学概要急诊医学重点与难点重点：气管插管术与气管切开术的适应证；禁忌证；操作步骤难点：气管插管术与气管切开术的操作步骤临床医学概要急诊医学一、气管插管术临床医学概要急诊医学气管插管术是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔经喉部插入到患者气管内的技术。气管插管术在临床麻醉、危重患者的抢救及心脑肺复苏中发挥了重要的作用定义临床医学概要急诊医学（一）适应证1.呼吸衰竭2.呼吸、心脏骤停3.全身麻醉需维持人工通气4.气道梗阻或呼吸道分泌物过多5.呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失临床医学概要急诊医学（二）禁忌证心跳、呼吸骤停急救插管时，无绝对禁忌证下列情况不宜行气管插管术1.喉头水肿、急性喉炎2.口鼻颈部严重畸形3.咽喉部血肿、脓肿、肿瘤或异物存在4.主动脉瘤压迫气管壁5.严重出血倾向临床医学概要急诊医学经口明视插管法的操作步骤1.准备检查患者头颈活动度是否正常、张口是否受限、鼻腔是否通气、牙齿是否有松动及有无义齿，义齿需取出。患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使口、咽、气管置于一条轴线上。操作者戴手套站立于患者头侧，患者头位相当于操作者剑突水平2.加压给氧给患者吸100%纯氧2～3分钟（三）操作步骤临床医学概要急诊医学3.暴露声门操作者用右手拇指、示指分开患者口唇，用力撑开下颌，左手紧握喉镜手柄，将喉镜叶片从患者右侧口角送入，右手保持患者头部后仰，用叶片将舌推向左侧，缓慢将叶片沿中线向前推进，暴露患者会厌，叶片前端放置于会厌与舌根连接处，向前上方挑起会厌，暴露声门（三）操作步骤暴露声门临床医学概要急诊医学4.插入气管导管操作者用右手从患者右口角将气管导管沿着叶片插入口腔，并对准声门送入气管内，当套囊进入气管后，将导丝拔出，拔出时注意固定导管，继续将导管向前送至导管尖端距门齿20～24cm处（三）操作步骤气管插管示意图临床医学概要急诊医学5.放置牙垫气管导管插入气管后，立即放置牙垫，退出喉镜6.确认导管位置通气时观察双侧胸廓是否隆起，用听诊器听诊双肺呼吸音是否对称，确定导管是否在气管内7.固定导管用胶布将牙垫与气管导管固定于面颊，缓慢使头部复位（三）操作步骤临床医学概要急诊医学（四）拔管指征1.患者气管分泌物减少、意识恢复，吸入30%氧能使血气维持基本正常2.间歇指令通气（SIMV）频率＜10次/分，压力型呼吸机气道峰压＜18mmHg，吸30%氧时血气维持在可接受水平临床医学概要急诊医学（五）拔管方法1.吸净咽部及气管内分泌物2.用纯氧过度通气10分钟3.在呼气时相将导管拔出，避免咽部分泌物吸入4.拔管后观察24小时以上，拔管后禁食4小时临床医学概要急诊医学（六）注意事项1.插管前应达到足够的麻醉深度，因非麻醉状态下插管可引起患者剧烈呛咳、支气管痉挛，甚至发生心律失常、心跳骤停2.插管前应给患者吸入纯氧数分钟，目的是置换出肺内的二氧化碳，防止无通气期间低氧血症的发生3.操作过程中动作轻柔、准确，以免损伤牙齿或引起下颌脱位，注意保护声门及喉部黏膜4.插管完成后，要确定导管插入深度，判断是否在气管内，避免误插入食管临床医学概要急诊医学（七）常见并发症及处理1.插管损伤包括牙齿脱落、唇舌挤伤、软组织损伤2.剧烈呛咳与麻醉不完全有关。可静脉注射小剂量利多卡因或肌松药缓解3.喉头痉挛是严重的并发症，如不及时处理可危及患者生命。轻者可通过抬高患者下颌、面罩加压给氧使之缓解；重者可用肌松药临床医学概要急诊医学（七）常见并发症及处理4.导管脱出因导管插入过浅或因患者变动体位而致，拔出气管导管，重新面罩加压给氧，再重复操作5.导管插入过深误入一侧支气管引起通气不足、缺氧6.心率增快、血压波动等临床医学概要急诊医学（八）拔管后并发症1.咽喉痛是最常见的并发症，多是暂时性，无需处理2.喉水肿、声门下水肿可局部热敷3.声带麻痹与损伤喉返神经或导管压迫有关4.感染临床医学概要急诊医学二、气管切开术临床医学概要急诊医学气管切开术是通过切开颈部气管并置入气管套管的一种抢救危重患者的急救手术定义临床医学概要急诊医学（一）适应证1.各种原因引起的喉阻塞，如喉头水肿、气管异物、喉部外伤伴软组织肿胀2.下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、喉及颈部手术前预防性气管切开4.长时间辅助呼吸时5.特殊条件下清除气管异物临床医学概要急诊医学（二）禁忌证有明显出血倾