压疮的评估与记录

压疮的评估与记录康复科李笑学习内容•伤口的测量•伤口颜色的分类•伤口渗液、气味的评估•伤口疼痛的评估•感染伤口的评估•伤口周围皮肤状况•记录评估结果伤口的测量1.以患者的头为中心（身体纵轴平行为长）2.伤口的长、宽、深和潜行3.二维面积的评估：长和宽4.三维面积的评估：长、宽、深5.体积测量：注入和回抽无菌生理盐水伤口测量•窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。•瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。•潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行。伤口测量（二维面积）•二维面积：长×宽•结痂伤口需先除去上面结痂•使用测量尺伤口测量（三维面积）•三维面积：长×宽×深•垂直深度表示伤口深度•工具：探针、棉棒、换药钳/镊•例如：骶尾部偏右处有一约5×8×2cm皮肤破溃，约25％的黄色伤口，75％的红色伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约11-12点潜行2cm，有窦道，约11-12点深约4cm,疮口周围皮肤有色素沉着，有疼痛感。伤口颜色的分类•颜色：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口。•记录：组织分别占25%、50%、75%、100%（国际计算法：按1/4计算，不能用30%或60%等）伤口渗液、气味的评估•类型：血清性——清亮透明血性——含新鲜血液血浆性——淡黄色含少量血液脓性——含脓液•数量：少量、中量、大量(24小时）•气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）伤口疼痛的评估•伤口疼痛分全身和局部。•与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留的异物（钢板、钢钉、支架）•与伤口处理或产品相关的疼痛：揭辅料、清洗、清创、使用辅料•疼痛评估数字化评估：病人用0至10描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越严重面部表情评估：表情从微笑、悲伤至痛苦、哭泣的图画表达疼痛程度感染伤口的评估•局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭•全身性：发热、白细胞升高•细菌培养：细菌数大于10000/c㎡•伤口延迟愈合细菌培养的目的•找出引起伤口感染的细菌•找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性•评估抗生素的效用伤口周围皮肤状况•颜色•弹性•硬化•水肿•完整性•浸润•皮炎、糜烂记录评估结果1.伤口部位2.伤口大小3.伤口深度4.伤口颜色5.渗液量6.伤口气味7.有无腔洞或潜行、窦道方向深度8.伤口边缘及周围情况9.感染10.有无疼痛伤口局部评估流程一视：观察伤口部位、颜色、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标五摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果谢谢大家！伤口拍照说明•相机设定按出相机中近景模式（带花的图案）对比光亮度，在室内开灯的情况下不需开启闪光灯。（闪光灯会造成伤口渗液及辅料反光）校对日期并显示出来•伤口准备：保持拍摄区域无杂物拆除辅料后，伤口清洁后，贴附辅料后各拍一次伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方•拍摄注意：同一体位，角度，高度对准伤口半按快门定焦一秒后按快门拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍摄SampleChartColourschemeBackgroundText&LinesShadowsTitleTextFillsAccentAccent&HyperlinkFollowedHyperlinkPictureslide•Bullet1•Bullet2PPT模板下载素材下载背景图片课件下载