中枢神经系统MRI

中枢神经系统MRI实践课长沙市中心医院廖荣信注：部分病例来源于网络推荐影像论坛：丁香园爱爱医医学影像园医学CT网中国医学影像网读片步骤及要求1、看片并描述征象（找出论据）2、下诊断（根据论据得出结论）3、看结果（比较差异找出原因）4、总结（别人的经验终究是别人的）诊断要求1、定位2、定性3、定量：约ml4、定期长×宽×高cm2高度＝层厚×层数定量长×宽×高cm2内容基本知识颅脑损伤颅内肿瘤脑血管病变颅内感染先天畸形脑白质病变认识基本征象信号：长/短T1/T2信号T1/T2/压水/压脂像高/低/等信号弥散受限？SWI低信号？强化？强度/形态定位：脑内/外？脑外征脑叶？重要提示!!!•人体大多数病变的T1值、T2值均较相应的正常组织大，因而在T1WI上比正常组织“黑”，在T2WI上比正常组织“白”。短TR（200-500ms）、短TE（20ms）长TR（2000ms）、长TE（50ms）长TR（2000ms）、短TE（20ms）T1WIT2WIPDT1WIT2WIPD影响MR信号强度的因素组织本身的特性：质子密度、T1值、T2值等设备和成像技术参数：主磁场场强、所用的序列、成像参数(如TR、TE、激发角度)等流动液体:流空效应/流入增强效应高信号等信号-脑膜瘤容易漏诊，观察时需仔细观察低信号血管流空影（T2WI）血管流空并血栓形成T1WI(T1-WeightedImaging)：观察解剖细节T2WI(T2-WeightedImaging)：寻找病变TIR2D(FLAIR)：发现病变更敏感，但要注意脑室内伪影脂肪瘤T1WI高信号畸胎瘤T1WI高信号亚急性出血T1WI高信号颅咽管瘤T1WI高信号拉克氏囊肿T1WI高信号黑色素瘤T1WI高信号出血T2WI低信号结节硬化T2WI低信号血管畸形T2WI低信号颅脑损伤病例分析影像表现定位及鉴别诊断要点定量？颅脑损伤－－分类1、颅外：头皮损伤及颅骨骨折2、颅内损伤：脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内血肿（硬膜外血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑内血肿，迟发性血肿，硬膜下积液）3、其他：脑水肿、血管损伤（外伤性脑梗塞、外伤性假性动脉瘤、动静脉瘘、静脉血栓）4、脑外伤后遗症（近期：脑水肿，脑疝，血肿，感染等；远期：脑萎缩，囊肿，脑积水，脑穿通畸形等）脑损伤模式图SAHEDH颅骨折挫裂伤ICHSDH硬脑膜――硬膜下腔――――硬膜下血肿脑膜蛛网膜――蛛网膜下腔―――蛛网膜下腔出血软脑膜颅骨内板――硬膜外腔――――硬膜外血肿脑膜的结构2020/6/27湖南省儿童医院放射科李晓明由硬脑膜形成的隔大脑镰小脑幕幕切迹小脑镰鞍隔大脑镰小脑幕小脑镰鞍隔幕切迹典型硬膜外血肿EDH要点：颅外征颅板下方梭形高密度占位不跨越颅缝、可跨中线及天幕典型硬膜下血肿SDH要点：颅板下方新月形高密度占位跨越颅缝、不跨天幕及中线典型蛛网膜下腔出血SAH要点：颅板下方脑沟内雪花状高密度边缘不清晰跨越颅缝少量出血2小时内检查EDH与SDH的区别：EDHSDHSAH临床昏迷－清醒－继发昏迷中间无清醒期部位硬膜外(同侧)硬膜下(同、对侧)蛛网膜下范围窄－不跨越颅缝、但可越中线及小脑幕宽－可跨越颅缝、不越脑沟池内不限制形态梭形新月形、带状伸入沟池边缘光整波浪不清占位局部占位效应占位效应明显、移位常见无占位合并颅骨骨折多见脑挫裂伤多见分析模式，以下病例参照影像表现：？定位：？诊断：？鉴别要点：？病例1T1WI外伤后5DT2WI病例2C+病例3病例4SWIT2WICT病例5外伤后2D病例6同上例外伤后4D同上例外伤后9D同上例外伤后9D产伤后2M病例7同上例同上例同上例产伤后7M同上例产伤后11M外伤后GRET2*/SWI病例8外伤后GRET2*/SWI病例9颅内肿瘤病例分析影像表现定位：脑内或脑外肿瘤？初步诊断为哪种疾病？简要说明其鉴别诊断要点顺德区第一人民医院放射科MR室组织学分类原发性和继发性年龄分布成人：星瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、神经鞘瘤、转移儿童：室管膜瘤、髓母、颅咽管瘤、生殖细胞瘤等顺德区第一人民医院放射科MR室部位分布大脑半球：胶质瘤、脑膜瘤鞍区及鞍上区：垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤小脑及第四脑室：髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脉络从乳头状瘤脑干：胶质瘤脑室：室管膜瘤、脉络从乳头状瘤脑池：听神经瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿颅脑肿瘤的一般MR征象直接征象:信号（钙化、出血、坏死、囊变、脂肪）、大小、形态、边缘、数目T1WI低/等信号，T2WI高信号增强扫描见环形强化，中心为液化信号，多血肿瘤或恶性程度高者，尤其如此间接征象：占位效应、水肿(灶周)占位：邻近结构是否受压或侵袭，脑室/池变形，中线结构侧移梗阻性脑积水水肿：脑沟狭窄或消失脑脊液种植转移：室管膜瘤、髓母、脉络膜乳头状瘤脑内肿瘤脑外肿瘤发病于脑皮层或白质内起源于脑膜、颅神经、血管颅骨位置表浅，以宽基与硬膜相连肿瘤与正常脑组织分界不清清楚脑组织水肿明显无水肿或较轻不引起颅骨改变常引起颅骨变薄增厚破坏脑沟脑池改变明显脑功能受损伤明显脑白质向内塌陷与颅骨内板间距离增宽脑内外肿瘤的区别要点脑部肿瘤：脑内：胶质瘤、转移瘤脑外：脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、松果体瘤诊断：位、量、性、级广基征：脑膜尾征：颅骨增生变厚或变薄：白质塌陷征：局部脑池脑沟变化：所在脑沟脑池闭塞，邻近脑沟脑池增宽后二者系占位效应脑外肿瘤征像：五种脑外征Ⅰ-Ⅱ级星形胶质细胞瘤要点（1）肿瘤呈均匀信号，极少数表现为混合信号（2）在T1WI上呈低信号；T2WI呈高信号（3）边界较清楚。（4）水肿轻微或无（5）无强化或轻微强化胶质瘤(I-II级,良性)胶质瘤(I-II级,偏良性)Ⅲ~Ⅳ级星形胶质细胞瘤（1）混杂不信号影，占位（2）形态不规则，边界不清楚。（3）中度或重度水肿。（4）不均匀强化、不规则环形或片状，壁结节胶质瘤(III-IV级,偏恶性)髓母细胞瘤诊断要点儿童或青少年发病小脑蚓部（中线附近）长T1长T2WI，明显均匀强化种植转移男，7岁步态不稳半个月影像表现MRI表现A/B/C平扫：小脑蚓部类圆形异常信号灶，边缘尚清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，第四脑室受压变形、前移，幕上梗阻性脑积水D增强：肿块呈明显、不均匀强化小脑蚓部髓母细胞瘤68血管母细胞瘤成人常见的后颅窝肿瘤常见于小脑半球分囊性（大囊小结节）、实性和混合性囊性常有壁结节，结节、实性有明显强化瘤内或周边可见葡行供血或引流血管69血管母细胞瘤脑膜瘤诊断要点（1）中年发病，病程缓慢，（2）典型的好发部位：以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相连（3）信号强度与脑皮质接近（4）明显均匀一强化（5）脑外肿瘤特点女，65岁,头痛不适3个月影像表现MRI表现A/B平扫：左顶类圆形异常信号灶，边缘清晰，T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号，其周脑水肿明显，脑中线结构无明显推移C/D增强：肿块呈明显均匀强化，冠状面可见脑膜尾征左侧大脑凸面脑膜瘤听神经鞘瘤诊断要点（1）后颅窝内以内听道口为中心生长之肿瘤，伴随内听道口扩大（2）T1WI肿瘤呈略低信号或等信号；T2WI则呈明显高信号。（3）增强扫描明显强化或环形强化听神经鞘瘤鉴别诊断：无内听道口改变（1）脑膜瘤：位置偏前（2）表皮样囊肿：壁薄（3）三叉神经鞘瘤：位岩骨尖区，跨颅窝听神经瘤桥小脑角脑膜瘤77三叉神经瘤起于三叉神经节或三叉神经根的良性肿瘤中、后颅窝交界处肿块，常呈哑铃型中颅窝肿瘤可压迫鞍上池和海绵窦，后颅窝肿瘤压迫桥小脑角和四脑室有明显均匀强化78三叉神经瘤垂体腺瘤检查方法矢状位、冠状位扫描：薄层放大扫描：层厚=1~3mm增强扫描：同层动态增强扫描正常脑垂体正常脑垂体垂体微腺瘤垂体腺瘤颅咽管瘤鞍上区囊、实性：信号与囊液成分有关。囊壁及实体部分明显强化脑外占位征象颅咽管瘤表皮样囊肿典型的生长特点：“见缝就钻”CT表现为小脑桥脑角或鞍上池等部位的低密度病灶，其密度低于脑脊液，病灶无增强MRI表现为在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号左桥脑小脑角及桥脑腹侧区胆脂瘤女性，54岁转移瘤要点多发性病灶，位于皮质下区，小结节大水肿，有均匀或环状强化其它部位有原发癌瘤时更支持诊断脑多发性转移瘤病例1常见疾病.脑部肿瘤病例2病例3病例4病例5病例6男性55岁，头昏头痛2年余，近期加重病例7同上例病例7同上例病例7同上例病例7同上例病例7病例8病例9病例10脑血管病脑血管病脑梗死颅内出血（硬膜外、硬膜下、脑血肿）颅内动脉瘤海绵状血管瘤动静脉畸形不同部位的梗塞的模式图右侧大脑中动脉供血区梗塞右侧大脑后动脉供血区梗塞尾状核头梗塞中动脉和后动脉供血交界处梗塞，即分水岭梗塞。动脉闭塞性脑梗塞诊断要点1老年患者，有高血压动脉硬化及糖尿病史2病灶呈三角形或楔形，与闭塞血管的供血范围一致常见疾病.脑血管病亚急性期脑梗死脑梗死亚急性期增强分水岭梗死多发腔隙性脑梗塞脑血肿脑血肿(亚急性期)亚急性脑出血慢性期MRIM,7岁，以脑出血入院。AVM后交通动脉瘤烟雾病颅内感染性疾病增强扫描可见脑膜增厚、强化脑积水时见脑室扩大静脉窦血栓CT表现为“空三角征”MRI表现静脉窦流空信号变为高信号儿童易于出现硬膜下积液化脑CT与MRI表现典型化脑基底池变形、结构分辨不清。基底池脑膜增厚、异常强化，高密度、高信号结核瘤在皮髓交界、脑室周围呈单发或多发结节状T1低信号，T2WI多数信号不均，包膜信号可低可高、环状强化。钙化在T1WI和T2WI均为低信号。脑积水、血管炎（脑梗塞、脑软化）、室管膜炎结脑CT与MRI表现典型结脑1.急性脑炎期：边界不清的低密度区/长T1长T2，有占位效应，增强一般无强化2.脓肿形成期：平扫脓肿壁为等密度/等信号，脓腔内及周围水肿为低密度/长T1长T2，有些脑内出血灶直径大于2cm脓腔内可见气液平3.增强扫描：脓肿壁强化明显，具有完整、光滑、均匀、薄壁等特点脑脓肿CT与MRI表现典型脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑实质低密度病灶/长T1长T2，其间可见点、条状高密度出血。局灶性、线样或脑回状强化。晚期出现脑软化、脑萎缩改变，还可发现钙化。病脑CT与MRI表现典型病脑病例01诊断：化脓性脑膜炎并静脉窦血栓征象：脑膜增厚、强化静脉窦血栓CT表现为“空三角征”MRI表现静脉窦流空信号变为高信号病例01病例02诊断：化脓性脑膜炎合并硬膜下积液征象：脑膜增厚、强化硬膜下积液病例02病例3诊断：结核性脑膜炎征象：基底池、外侧裂脑膜增厚、强化，脑结核瘤在皮髓交界、脑室周围呈单发或多发病例3T1WIT2WIDWIDWI病例04病例04诊断：枕叶脓肿伴化脓性脑膜炎征象：脑膜增厚、强化右枕叶长T1T2信号，DWI呈高信号，环状强化病例04病例5诊断：结核性脑膜炎伴钙化征象：脑膜增厚、强化结节状钙化结节影环状强化病例5病例6颅脑畸形病例集脑膜膨出和脑膜脑膨出CT：颅骨缺损，脑脊液密度膨出疝囊；软组织密度疝囊MR：长T1与长T2疝囊；与脑质信号相同疝囊；含脑室疝囊；脑膜脑膨出、脑室脑膨出还见颅内脑室牵拉、变形、扩张胼胝体发育不全（1）发育迟缓，癫痫，运动障碍，智力低下；（2）前纵裂过深，紧贴或明显靠近第三脑室前部，侧脑室变形、分离：前角呈倒“八”字形；体部分离呈平行状或稍外凸；后角不成比例扩大、分离，部分呈“微抱球”状。第三脑室扩大并上移至侧脑室之间。（3）常伴发其它颅内发育异常，常见的有：胼胝体脂肪瘤，纵裂蛛网膜囊肿，灰质异位，透明隔缺如。MR可以直接显示胼胝体缺如情况，矢状位及冠状位显示第三脑室上抬情况较好，另外对合并症的检出也优于CT。女，6月。对外界反应差Chiari畸形Ⅰ型小脑扁桃体下移，低于枕骨大孔5mm者可确诊，低于3－5mm者为可疑；可合并脊髓空洞症，脑积水。Ⅱ型小脑下蚓部、延髓或第四脑室疝入椎管；脑积水、脊髓脊膜膨出和脊髓空洞症。最常见Ⅲ型Ⅱ型并枕下部、高颈部脑或脊髓膨出，常合并脑积水。Ⅳ型小脑发育不良后颅凹扩大；巨大囊