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脾脏深藏在左上腹腔,虽有胸壁及肋骨的保护,仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计,脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%,所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成,如刺伤、子弹伤等,战时多见,往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。中央破裂被膜下破裂真性破裂1级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾损伤长度≤5cm,深度≤1cm。2级:脾裂伤总长度5cm,深度≥1cm,但脾门未累及,或脾段血管受损。3级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,或脾叶血管受损。4级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受损。1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛:疼痛开始局限于左上腹,随着出血,血液逐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛,但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状:病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。出血迅速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血性休克,甚至死亡。c.腹膜刺激征:以左上腹最明显。2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口,如为贯通伤,则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤,如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤,常伴有胃肠道和肾脏损伤等,因此病情多较严重,往往在短期内迅速发生休克,死亡率极高。1.腹部X线检查:脾破裂后,由于血液积聚在左上腹腔,X线透视可见左侧膈肌升高,活动受限制。2.超声波检查:可发现腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断,是首选的检查方法。3.诊断性腹腔穿刺术:疑有脾破裂时,可在左下腹做穿刺,如抽出不凝血,结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。4.实验室检查:红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势,而白细胞计数可稍增高。5.放射性核素检查:此检查系非侵袭性,具有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。6.选择性腹腔动脉造影:属侵袭性检查,具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%,因其有一定的危险性,故仅用于难以确诊的病例。7.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容:①呼吸、脉率和血压;②腹部体征检查,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变;③检查血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化;④B超检查;⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术;⑥CT、血管造影等检查。观察期间特别注意:①不要随便搬动伤者,以免加重伤情;②不注射止痛剂(诊断明确者例外),以免掩盖伤情。治疗措施包括:①输血补液,防治休克;②应用广谱抗生素;③禁食,胃肠减压;④营养支持。2.手术治疗对已确定脾破裂者,应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者,经观察仍不能排除脾脏损伤,或在观察期间出现以下情况时,应终止观察,进行剖腹手术。手术指征:①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积极救治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者;⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。手术前准备:①建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。②合理补充有效血容量。③监测中心静脉压。ICU-6床李永波性别:男年龄:35岁10-16患者左侧腹部被钢筋砸伤后腹痛一天,来我院急诊CT示腹腔积液、脾破裂。有手术指征,即可在全麻下行脾切除术。10-1616:30分患者安返ICU,现特级护理,心电监护、记24小时出入水量。患者神清,氧气5L/min持续吸入中,留置颈穿、留置导尿、腹腔双套管接低负吸。术后用药:安可欣—预防感染兰苏—化痰尼尔、亚宝、鑫贝科—多脏器支持治疗兰索—保护胃粘膜善宁—抑制胰腺分泌TPN—营养支持治疗巴曲亭、卡络磺钠—止血治疗1.观察有无内出血常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况,如有内出血倾向,应及时输血补液,如确系持续性大出血,则应考虑再次手术止血。2.脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大,所以应置胃肠减压管,防止术后发生胃扩张。术后2~3日再恢复进食,可先进流质,以后逐渐进半流质、普食。3.很多施行脾切除术的病人,肝功能较差,术后应充分补充维生素、葡萄糖等,如疑有肝昏迷时,应及时采取相应的防治措施。4.注意肾功及尿量的变化,警惕肝肾综合征的发生。5.术后常规应用抗生素,以防治全身和膈下感染。6.及时测定血小板计数,如迅速上升达50×109/L以上,则可能发生脾静脉血栓,如再出现剧烈的腹疼和血便,则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中,须及时使用抗凝血治疗,必要时手术治疗1.腹部并发症①出血:术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施,改善凝血功能,以防治出血。②膈下感染或脓肿:多继发于膈下积血的病人。术后3~4日后,体温又复升高者,要高度警惕,及时详查。如已形成脓肿,应及时切开引流。③术后急性胰腺炎:虽较少见,但病情很严重,常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人,应及时测定胰淀粉酶,以明确诊断,及时处理。2.肺部并发症肺不张和肺炎最为常见,尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液,应疑有膈下感染,但亦可为肺部并发症所致,应及时行胸腔穿刺抽液,进一步诊治。3.其他并发症①脾静脉炎:术中结扎脾静脉后,因近端成为盲端,故极易产生血栓,如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状,应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因,但也须注意除外由于脾切除术后,病人免疫力下降易遭致感染的可能。②术后黄疸和肝昏迷:多发生在肝硬变的病人,一般预后较差,应提高警惕,及时防治脾切除术后发热,又称脾热,是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同,脾热持续时间长,一般2~3周,长的可达数月之久,体温一般约在38℃,甚至可高达39℃,血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染,其次排除局部感染,如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症,这类患者习惯上称为脾热。(1)脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出;肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。积血、积液被吸收后可产生发热。(2)术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切,胰腺位于腹膜后,胰尾指向脾门;脾动脉起自腹腔干,向左走行分4段:胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段血管继续分支进入脾脏,30%距脾门0.6~2cm分支,70%距脾门2.1~6em分支。在紧靠脾门处用手指触知一个间隙,即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏,这被认为是术后脾热的主要原因之一一、持续性、波动性。二、排除性:即排除各种感染因素。三、自愈性:常可自行缓解,与抗生素应用无关。四、模糊性:即原因常不明确,常和脾窝渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关。谢谢!
本文标题:脾切除术护理查房
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