细节决定成败：如何减少急诊急救中的漏误诊

大坪医院急诊医学科第三军医大学大坪医院急诊医学科姚元章如何减少急诊急救中漏诊与误诊细节决定成败！大坪医院急诊医学科概念的变迁急诊信息系统建立与应用POCT技术的发展急救前移（创伤、卒中、胸痛）各种指南与共识……急诊医学科进展大坪医院急诊医学科第三军医大学大坪医院急诊医学科姚元章如何减少急诊急救中漏诊与误诊细节决定成败！大坪医院急诊医学科•……•有时人格可以不被尊重•救死扶伤可能要进法院•有的人翻脸比翻书还快•有些老百姓是不好惹的•……大坪医院急诊医学科伤病情急、突发性、无心理准备伤病员流动性大，停留时间短处理上的矛盾（救命与诊断）伤病员及家属心理期望值高医疗资源相对匮乏或不足……急诊急救时的特点1大坪医院急诊医学科复杂的伤病情疾病谱的变化技术水平责任心客观原因：疾病的复杂性随着社会的发展和科学进步，疾病谱在变化疾病的多样性、病理机制的复杂性临床症状的变异性主观原因：医生认识和判断上的偏差缺乏经验没认真检查制度不落实对疾病认识不足客观、主观原因2大坪医院急诊医学科……加强沟通换位思考体贴关心不出差错主动服务……大坪医院急诊医学科大坪医院急诊医学科1-1保命第一功能第二大坪医院急诊医学科症状体征辅助检查结果特殊检查结果1-2独立思考综合分析大坪医院急诊医学科不要让别人左右你的情绪认真细致工作、按规章制度办事真诚、认真对待患者按照自己的思路参照精典的版本1-3自信心、责任感大坪医院急诊医学科Everybodylies!病史有假或隐瞒避免被误导关于真伪鉴别1-4坚信自己看到和查到的皮肤感觉过敏带状疱疹大坪医院急诊医学科1-5（创伤）病人：CRASHPLAN检诊程序C：通过望、闻、问、切，评价循环状况，有无休克及组织低灌注R：呼吸、气管位置、伤口、畸形、反常呼吸辅助检查：物理检查、胸腔穿刺、X线平片、CT检查A：腹式呼吸、有无腹膜刺激征；意识不清者常规行DPP或DPL；辅助检查：B超、CTS：脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；四肢感觉、运动；辅助检查：脊柱X线片、CT、MRIH：意识状况、有无伤口及血肿、凹陷，十二对颅神经检查有无异常；肢体肌力、肌张力，生理反射和病理反射；GCS记分，头颅CTP：望、扪，配合骨盆挤压实验和X片，可明确骨盆有无损伤。需进一步行CT检查明确损伤的类型和严重程度L：视、触、动、量检查初步确诊，配合X片、CT检查等进一步明确潜在的、隐匿的损伤和严重程度A：看远端肢体的颜色，毛细血管充盈情况，触摸外周的动脉搏动，配合超声及CTA检查可确诊N：外周神经检查通过远端肢体的感觉、运动，配合影像学检查及诱发电位可明确神经损伤及定位大坪医院急诊医学科2大坪医院急诊医学科2公式化、程序化、书本化主观意志、想当然、武断定式思维、铬印思维依赖别人、上级医生不透过现象看本质漏误诊的思维方法大坪医院急诊医学科凡是颌面以下脐以上的疼痛，一律做什么检查？2大坪医院急诊医学科突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低）伴背部不适者大坪医院急诊医学科心跳呼吸骤停：有纹身史大坪医院急诊医学科心跳呼吸停止：口唇面色仍红润大坪医院急诊医学科夜间发作性呼吸困难：心脏彩色超声正常突发不明原因的腰背部疼痛，伴发热、黄疸者大坪医院急诊医学科初期评估二次评估再次评估1.意识状态评估2.气道(A)：梗阻、痉挛、异物3.呼吸(B)：呼吸频率、动度和SpO2/PO24.循环(C)：测量BP、P、未梢充盈时间1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估1.器官功能评价2.并发症发生率3.康复的时间4.预后判断3大坪医院急诊医学科胆石症引起的胆绞痛泌尿系结石引起的肾绞痛十二指肠溃疡疼痛饥饿痛4大坪医院急诊医学科持续性腹痛，无固定的压痛点，常规辅助检查又无阳性结果无明显的胸背部疼痛，表现为腹痛，脏器缺血引起胸痛、背痛、臀部疼痛大坪医院急诊医学科老年性腹痛主诉上腹部痛，但检查右下腹有压痛中老年，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显者大坪医院急诊医学科需要紧急救命处理术前根据症状及影像检查初步诊断术中仔细探查，避免致死性的漏诊误诊大坪医院急诊医学科16岁以上者，一律做什么检查大坪医院急诊医学科•存在的隐匿性伤病和并发症的可能性缺点：病人可能面临过度检查优点：不会或减少遗漏除非有丰富的救治经验，否则过度检查还是必须的5全面检查是最重要的手段大坪医院急诊医学科呼吸系统疾病易混淆的疾病询问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药（如卡托普利）46肺部炎症与肿瘤大坪医院急诊医学科掌握手术适应征定位要准确想得复杂、困难无C臂及助手时，不要轻易去取体内异物的诊断与处理7大坪医院急诊医学科凡是进入抢救间的病人，沟通签字无论什么病人或多大年龄，突发意识改变，立即测个血糖和电解质任何你判断病情不稳定的患者，立即建立1条液体通道头痛、头晕或昏迷病人，一律查血糖，不管他有无糖尿病……始终不愉的诊断思路8大坪医院急诊医学科有心脏病史的外伤病人，一定要做心电图高血压病人需要监测血压、心率糖尿病患者需要检测血糖外伤总是与疾病相联系的9大坪医院急诊医学科外伤后影像检查阴性的患者，要告知复查，有些部位如肋骨骨折、踝部、腕部骨折可能当时看不出来，需要动态进行观察迟发性颅脑损伤、迟发性脾破裂，可能在72小时后才会有影像检查阳性结果影像学检查是最重要的诊断手段10大坪医院急诊医学科对腹部损伤病人，不管当时超声检查结果多正常，患者状态多好，一定要嘱病人留观，否则签字，后果自负。这类病人往往复查结果会令你大吃一惊或吓出一身冷汗！颈椎损伤拍片时，需要拍摄张口位影像学检查一定要结合临床11大坪医院急诊医学科有一定漏、误诊率多排CT首选检查检查迅速分辩率高特异性强敏感性高12大坪医院急诊医学科不要轻信放射科医生的描述不要先看影像报告不管你有多忙，自己应亲自认真、细致读片养成阅片习惯13大坪医院急诊医学科什么病什么年龄好发只是个统计数字实际上可能会遇到好多奇怪的不相符的病例所以医生思维要开阔，什么都是有可能的群体与个体差异14大坪医院急诊医学科抽搐病人要查血糖急性起病四肢无力，需要查血钾、心电图考虑脊髓病变时，一定要检查脊柱有无压痛检验检查15大坪医院急诊医学科快速、安全、简便基层医院应用较多穿刺有一定风险性结合影像检查结果16大坪医院急诊医学科17大坪医院急诊医学科40%的病人缺乏腹膜炎的临床症状和体征昏迷、中毒和高位脊髓损伤可以缺乏腹部感觉无腹部症状和体征，但临床高度怀疑者，应密切观察，或行CT或DPL有明确的腹部体征、血流动力学不稳定，则必须手术。不应再进一步检查而延误处理。18大坪医院急诊医学科19三级检诊请示汇报术前讨论分级救治院前急救预检分诊三查七对医患沟通……大坪医院急诊医学科20大坪医院急诊医学科既不墨守常规，亦不依靠固执狭隘的个人经验，而是按照具体情况，将经验思维和理论思维有机地结合，自觉运用科学的思维方法，事实求是地作出推断。寄语大家大坪医院急诊医学科