80水肿

第一节水肿山东中医药大学附属医院外感、内伤→肺脾肾功能失调→体内水液潴留，泛滥肌肤→头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿《内经》：水、水病、风水、石水、涌水《金匮要略》：心水、肝水、肺水、脾水、肾水；风水、皮水、正水、石水宋·严用和：阴水、阳水历史沿革《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”汉代张仲景：风水脉证：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。”历史沿革范围（一）肾性水肿：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎等）、慢性小管间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭肝性水肿：肝硬化腹水（以腹水为主症，属于鼓胀范畴）心性水肿：急慢性充血性心力衰竭营养不良性水肿内分泌失调引起的水肿功能性水肿范围（二）一、历代医家对水肿病因病机的认识二、病因三、病机《素问·水热穴论》：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《素问阴阳别论》：“三阴结，谓之水”历代医家对水肿病因病机的认识历代医家对水肿病因病机的认识宋元：对疮毒内归有深刻认识，并强调脾肾亏虚严用和：真阳衰少；李中梓、赵养葵、张介宾：强调水肿与肾阳不足的关系1．风邪袭表2．疮毒内犯3．外感水湿4．饮食不节5．脾肾亏虚病因有五，风湿热毒，外感内伤，气阴阳虚1．风邪袭表风寒、风热之邪→侵袭肺卫，肺失通调→风水相搏→水肿《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”痈疡疮毒、猩红斑点、乳蛾肿大→火热内攻→损伤肺脾→津液气化失常→水肿《济生方·水肿》：“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”正是指这种病因而言。2．疮毒内犯久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身→水湿内侵，困遏脾阳→脾胃失其升清降浊之能→水无所制→水肿3．外感水湿《医宗金鉴·水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿”过食肥甘，嗜食辛辣→久则湿热中阻→损伤脾胃生活饥馑，营养不足→脾气失养→脾运不健，脾失转输→水湿壅滞→发为水肿《景岳全书·水肿》：“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或湿热所致。”4．饮食不节①久病劳倦，先天禀赋薄弱→肾气亏虚→膀胱开合不利→气化失常→水泛肌肤→水肿②劳倦纵欲无节，生育过多，久病产后→损伤脾肾→水湿输布失常，溢于肌肤→水肿5．脾肾亏虚基本病机病位病理因素病理演变转归与预后肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利、膀胱气化失司→水液代谢障碍、泛溢于肌肤水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现。具体而言，水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。水肿关乎那些脏腑？为什么？病位——肺、脾、肾关键在肾肺——标脾——制水之脏肾——本生理：主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用病理：风邪犯肺，肺气失于宣发不能通调水道风水相搏水肿（风水）生理：主运化，有布散水精的功能病理：外感水湿，脾阳被困饮食劳倦等损及脾气脾失转输，水湿内停水肿（阳水）生理：主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用病理：久病劳欲，损及肾脏肾失蒸化，开阖不利水液泛滥肌肤水肿（阴水）《景岳全书·肿胀》：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”病理因素风邪、水湿、疮毒、瘀血●阳水——属实——多由外感风邪、疮毒、水湿而成——病位在肺、脾●阴水——属虚或虚实夹杂——多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致——病位在脾、肾阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾——阳水可转为阴水阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧——阳水——成本虚标实之证迁延日久阳水阴水复感外邪风去湿留风水相搏证水湿浸渍证水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同：●湿从寒化，寒湿伤及脾阳脾阳不振甚者脾虚及肾肾阳虚衰●湿从热化湿热壅盛●湿热伤阴肝肾阴虚●肾阳虚衰，阳损及阴阴阳两虚水肿各证之间亦互有联系（一）水肿各证之间亦互有联系（二）水肿各证，日久不退水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停水肿每多迁延不愈阳水易消，阴水难治阳水患者——初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，——病可向愈阴水患者——先天禀赋不足，或它病久病，或得病之后拖延失治——正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝——则难向愈转归与预后●水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯水凌心肺（充血性心力衰竭）●病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭关格（肾衰竭）●肺失通调，脾失健运，肾失开阖膀胱气化无权癃闭（无尿症）●阳损及阴，肝肾阴虚，肝阳上亢眩晕（高血压）一、诊断要点二、相关检查三、病证鉴别●症状：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏澹语等危象●病史：可有乳蛾、心悸，疮毒、紫癜以及久病体虚病史一般项目：●血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B超●如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片，明确心功能级别相关检查肾性水肿：●查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白●肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病●女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。●此外可查，T3、T4、及FT3、FT4以排除黏液性水肿。相关检查局灶性肾炎HE染色系膜增生性肾炎免疫荧光电镜是A还是B?难以定夺！水肿鼓胀共同点二病均可见肢体水肿，腹部膨隆头面或下肢先肿，继及全身，面色咣白，腹壁亦无青筋暴露单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿临床表现病机病位乃肺，脾，肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中阳水阴水病因多为风邪、疮毒、水湿多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损发病发病较急，每成于数日之间发病缓慢部位肿多由面目开始，自上而下，继及全身肿多由足踝开始，自下而上，继及全身特征肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥病程短长性质属表、属实属里、属虚或虚实夹杂一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类■首辨阳水、阴水，区分其病理属性阳水——属实——由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留阴水——多属本虚标实——因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停■次辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异■对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次提高临诊辨证能力：水肿病证，病因繁杂，病理变化复杂多变，累及脏腑众多，因正确辨证尤为重要。掌握不同病因致病特点，以及不同脏腑病损的证候特征，有利于提高临床辨证能力水肿头面为主，恶风头痛者——多属风水肿下肢为主，纳呆身重者——多属湿水肿而伴有咽痛溲赤者——多属热因疮痍，猩红赤斑而致水肿者——多属疮毒若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者——病变部位多在肺水肿日久，纳食不佳，四肢无力，苔腻身重者——病变部位多在脾水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者——病变部位多在肾水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧者——病变部位多在心大禹治水，非堵即疏，中医治水，有何招数？历代医家对于水肿治疗的认识《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”《金匮要略·水气病脉证并治》提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”历代医家对于水肿治疗的认识唐代孙思邈在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”■严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。■《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。■总之，隋唐以前多从实治，概用泻法（发汗、利小便、攻逐），宋代之后提出阴水之说，多调补脾肾。历代医家对于水肿治疗的认识基本原则：发汗、利尿、泻下逐水阳水：以祛邪为主，应予发汗，利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水：当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴，活血，祛瘀等法。虚实夹杂者——则当兼顾，先攻后补，或攻补兼施。治疗原则发汗消肿法（疏风利水法）——适用于头面部水肿初起又有肺气不宣表现，或水肿兼有表证者，要适可而止，同时注意配合他法。淡渗利水法——适用于水湿内停，旁膀胱气化不利所致之水肿，以五苓散、胃苓汤、五皮饮为代表方。■健脾益气法——五脏水肿均可应用，主要适用于脾气不足，气不化水之水肿。常与利尿法合用。■利尿消肿法——为治疗水肿的基本治法，常与发汗、益气、温化等方法配合应用清热利水法——用于湿热蕴结于下焦，膀胱气化失司之水肿，或发热、口渴、咽痛、创痍的水肿，常与利尿法合用。■泻下逐水法——适用于全身严重水肿，体实病急，诸法无效，二便不通者，以治标缓急。■活血利水法——适用于有瘀血，或久治不愈者。■燥湿利气法——适用于脾虚不运、腹胀苔腻者，常与利尿法同用。气行则水行，气降则水降，畅通三焦，有利于利尿。温阳利水法——适用于阳虚水肿。包括温肾利水法与实脾利水法。多与利尿法合用育阴利水法——适用于阴虚水肿者，症见口干咽燥，小便黄少，舌红少苔，脉细数●水肿病久，脾肾多虚，分清泌浊功能失司，湿浊，水毒，瘀血内停，西医检查大多伴有肾功能下降。●对于此类病人，若因治疗它病，而使用抗生素等药物时，须考虑到药物对肾脏的毒副作用，做到合理选择品种，合理调整剂量及用药时间，避免使用肾毒性药物。肾毒性药物抗生素：氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等造影剂：尤为离子型高渗造影剂非肾毒性药物他汀类降脂药+贝特类降脂药；抗生素（磺胺）、非甾体抗炎药、利尿剂；ＮＳＡＩＤ+ＡＣＥＩ/ＡＲＢ；环孢素A、血浆代用品（低分子右旋糖酐、706代血浆、羟乙基淀粉）、阿西洛韦、茚蒂那韦药西肾毒性药物马兜铃、关木通、木防己、益母草、土牛膝、巴豆、苦楝根皮、望江南子、棉花子、雷公藤、鱼胆、朱砂、砒石、铅丹、雄黄、水银对肾脏有毒副作用的药物泽泻、牵牛子、甘遂、千里天花粉、丁香、钩藤、千里光、补骨脂、斑蝥、苍耳子、白头翁、常山、枳壳（实）、矮地茶、硫磺、苦参中药阴水阳水1．风水相搏证2．湿毒侵淫证3．水湿浸渍证4．湿热蕴结证1．脾阳虚衰证2．肾阳衰微证3．瘀水互结证●眼睑浮肿，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利——风邪袭表，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱●继则四肢及全身皆肿，来势迅速——风为阳邪，其性开泄，风水相搏，推波助澜●偏于风热者——伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。●偏于风寒者——兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧●证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻●治法：疏风清热，宣肺行水●代表方：越婢加术汤加减本方有宣肺清热、祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿证风水相搏证常用药：●麻黄、杏仁、防风、浮萍——疏风宣肺；白术、茯苓、泽泻、车前子——淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩——清热宣肺。风水相搏证风水相搏证加减：●风寒偏盛—去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；●风热偏盛—可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结●咳喘较甚—可加杏仁、前胡，以降气定喘●如见汗出恶风，卫阳已虚—则用防己黄芪汤加减，以益气行水●若表证渐解，身重而水肿不退者—可按水湿浸渍证论治。1．急性肾炎（姚正平）急性肾炎以儿童及青壮年的拔病较高。病属隅水范畴，分为两型：（1）风寒型：治法：宣通肺气，通利三焦。方药：麻黄10g杳仁10g射干10g紫菀10g桑白皮10g生姜10g地骨皮10g生石膏12g生甘草10g冬瓜皮3