《华人心脏瓣膜置换术后华法林低强度抗凝治疗》

华人心脏瓣膜置换术后华法林低强度抗凝治疗瓣膜置换术后抗凝药物心脏瓣膜置换术华法林抗凝治疗国外指南华人华法林抗凝治疗强度小结与讨论生物瓣心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称“换瓣”。机械瓣瓣膜寿命短术后抗凝3~6个月瓣膜寿命长术后需终身抗凝治疗心脏瓣膜置换术心脏瓣膜置换术香豆素类华法林应用最为广泛，为维生素K拮抗剂，口服后36~48h起效，完全发挥作用需要72~96h凝血酶抑制剂抗血小板肝素瓣膜置换术后抗凝药物2012ACCP：心瓣膜病的抗凝治疗**2012ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9版）2012ACCPAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed推荐早期VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素（2C）治疗。推荐长期VKA治疗（1B）INR目标值，主动脉瓣为2.5（证据1B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0（2C）主动脉瓣：推荐阿司匹林治疗（2C）经导管主动脉瓣：阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（2C）二尖瓣：推荐VKA治疗（INR目标值为2.5）。换瓣3个月以后：阿司匹林治疗（证据2C）生物瓣机械瓣华法林抗凝治疗国外指南人工瓣膜致栓性A患者相关危险因素B无危险因素危险因素≥1低2.53.0中3.03.5高3.54.0A人工瓣膜致栓性:低=carbomedics瓣膜,MedtronicHall膜,StJudeMedical瓣膜,ON-X瓣膜；中=其他双叶式瓣膜；高=Lillehei-Kaster瓣膜,Omniscience瓣膜,Starr-Edwards膜,Bjork-Shiley瓣膜和其他碟式(tillingdisc)瓣膜。B患者相关危险因素：二尖瓣或三尖瓣置换术；既往血栓栓塞史；心房颤动；任何程度的二尖瓣狭窄；左室射血分数35%。2012ESC指南推荐人工瓣膜的INR目标值*华法林抗凝治疗国外指南*ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南（2012）ESC/EACTSGuidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)我国抗凝治疗以前曾长期采用欧美国家较高的强度标准:即国际标准比值(INR)=2.0～3.0,致使大量出血并发症及较高出血死亡率的发生。从上世纪九十年代中期开始,国内各大心脏中心陆续开始对心瓣膜置换术后患者进行低强度抗凝治疗,抗凝强度由原来的INR=2.0～3.0降低至目前的1.4～2.5,采用低强度抗凝治疗的概念已成为国内共识,也取得了在栓塞发生与病死率未明显变化的基础上出血发生与病死率大幅度下降的疗效.华人华法林抗凝治疗强度*王斌,徐志云,叶小飞.华人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝强度标准的系统评价[J]国际心血管病杂志,2010,37(6)361-366华人华法林抗凝治疗强度华人MHVR术后抗凝治疗不同目标INR并发症发生率*血栓栓塞发生率A组较B组显著增高(4.3%对1.0%,RR=4.3,95%CI:2.90～6.38,P0.01出血率A组较B组显著降低(5.7%对14.0%,RR=0.41,95%CI:0.34～0.49,P0.01)总事件发生率A组较B组显著降低10.0%对15.0%，RR=0.67,95%CI:0.58～0.77,P0.010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%栓赛率出血率总事件A组(2750)INR≤2.0B组(2311)INR2*马俊珩,葛卫红,于锋.心脏瓣膜置换术后华法林低强度抗凝的疗效观察.[J]吉林医学,2012,33(31)6759-6760瓣膜置换类型AVRMVRDVRPT值17.0~21.020.0~26.020.0~26.0INR值1.5~1.81.7~2.01.7~2.0组别不良反应例数PT值（s）INR值华法林结果栓塞脑梗113.21.32增量好转出血牙龈出血322.2~32.01.97~2.72减量治愈结膜充血226.0~29.82.22~2.80减量治愈皮肤紫瘢126.82.29减量治愈鼻出血131.23.07减量治愈消化道出血130.33.08停用好转正常无9317.6~28.61.55~2.55无处理不同瓣膜置换类型的抗凝标准*心脏机械瓣膜置换术后华法林不良反应情况*华人华法林抗凝治疗强度华人华法林抗凝治疗强度对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林100mg/d对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在2.5~3.5）。抗凝强度目标值:INR1.8-2.2主动脉瓣置换目标值:INR1.8-2.2二尖瓣瓣置换目标值:INR2.0-2.5三尖瓣置换目标值:INR2.5-3.0抗凝强度国内目标：INR1.8-2.5机械瓣生物瓣病因抗凝强度国内机械瓣98.48%，生物瓣1.52%；西方国家文献报道机械瓣39.5%，生物瓣60.5%。随访3000例,88.57%在抗凝强度INR1.8~2.0，取得了栓塞与血栓形成并发症发生率无增加、出血并发症发生及死亡率明显降低的疗效26290例次INR均值1.736±0.675，(INR≤2.0占73.5%)西方国家文献报道266610例次,INR2.5～3.5者占61.5%风湿性心脏病84.44%，退行性病变5.93%；同期西方国家文献报道退行性病变62.3%瓣膜置换种类随访瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准阶段研究进展*华人华法林抗凝治疗强度*董力,许建屏,石应康,《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》阶段研究进展[J]中国胸心血管外科临床杂志2013,20(1):1-2.小结与讨论术后华法林的使用标准，国内外存在较大差异，不可盲目遵循国外标准。规范国人的抗凝治疗，并制定相应指南，意义重大且任重道远!需要全国各医院共同参与，围绕心脏瓣膜术后抗凝相关亚专题研究，提供更多循证医学依据。华法林可以看作一把“双刃剑”。临床药师应该本着认真负责的态度,加强抗凝治疗患者的宣教、普及其重要性及华法林抗凝治疗的方法、注意事项，使患者最大程度地受益。参考文献1.2012ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南（第9版）2012ACCPAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed2.ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南（2012）ESC/EACTSGuidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)3.王斌,徐志云,叶小飞.华人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝强度标准的系统评价[J]国际心血管病杂志,2010,37(6)361-3664.马俊珩,葛卫红,于锋.心脏瓣膜置换术后华法林低强度抗凝的疗效观察.[J]吉林医学,2012,33(31)6759-67605.董力,许建屏,石应康,《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》阶段研究进展[J]中国胸心血管外科临床杂志2013,20(1):1-2.