高血压急症

高血压急症济宁医学院附属医院急诊科高血压急症定义高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病，心肌梗死，不稳定心绞痛，肺水肿，心衰，脑血管障碍，致命性动脉出血，主动脉夹层），需住院和静脉药物治疗。高血压急症和高血压次急症的区别是前者无急性靶器官损害的证据。2003JNC-7四次全国性抽样调查高血压患病率0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%1958-19591979-198019912002患病率高血压急症患病率约占高血压患者的5%高血压急症早期诊断及治疗明显改善生存率1年生存率192519371950196219751987%500100MayoChicagoLondonS.F.S.F.MelbourneSydneyLondonClevelandFranceU.K.FranceFranceChicagoMelbourneJapanWJElliott,19922575高血压急症中风高血压脑病心衰急性肾衰急性冠脉综合症主动脉夹层FromDSicca,MD原发性高血压Cushing综合症肾脏器质性病变肾素分泌性肿瘤急性肾小球肾炎肾上腺皮质激素性高血压血管炎药物溶血性肾衰综合症可卡因，促红细胞生成素，环孢素，停用降压药，苯异丙胺，铅中毒等。血栓性血小板减少性紫癜自身免疫性疾病肾血管疾病Guillain-Barre综合症肾动脉狭窄急性间歇性血卟啉病妊娠中枢神经系统障碍子痫颅脑外伤内分泌性脑梗塞/出血嗜铬细胞瘤脑肿瘤应激因素(精神严重创伤，情绪过于激动等)交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加脑动脉粥样硬化出血性脑卒中或蛛网膜下出血缺血性脑卒中血压增高局部动脉痉挛高血压脑病急性冠脉综合症肾功能衰竭全身动脉痉挛多尿，血容量减少发病机制•各种高血压急症的发病机制不尽相同。•其他:神经反射异常内分泌激素水平异常心血管受体功能异常细胞膜离子转移功能异常RAAS的过度激活机体免疫功能异常神经源性高血压危象嗜铬细胞瘤高血压危象抗高血压药物骤停综合征烧伤后高血压危象高血压伴急性肺水肿急进型恶性高血压此外,内源性生物活性肽、血浆敏感因子(如甲状旁腺高血压因子、红细胞高血压因子等)、胰岛素抵抗、一氧化氮合成和释放不足、原癌基因表达增加以及遗传性升压因子等均在引起高血压急症中起一定作用。诊断•收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg时,无论有无症状均应诊断为高血压急症。•高血压2级或3级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。•多数患者有原发性或继发性高血压病史。•血压升高的速度较血压水平更重要,如短期内平均压升高30%有重要临床意义。治疗原则及血压目标值•迅速而适当的降低血压,去除诱因.•减轻受累器官的损害,恢复生理功能.•持续巩固降压疗效,对继发性高血压进行病因治疗。•加强一般治疗。脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化在脑局部缺血和梗死时脑血流自动调节功能受损急性脑卒中患者血压的变化2/3的患者血压在最初的1-2周后下降。在这段时间内具有急性脑卒中的患者的血压变化非常不稳定。脑卒中急性期血压管理的争议争议一:脑卒中急性期需不需要降压治疗?争议二:采取降压治疗的标准如何?宜选什么药物?争议三:脑卒中急性期降压治疗如何体现个体化?脑卒中急性期需要降压•过高的血压：1、出血性卒中再出血及脑水肿加重；2、导致缺血性卒中脑血管痉挛；3、导致或加重其它靶器官损害脑卒中急性期需要降压降低血压的理由包括:•减轻脑水肿形成•降低缺血性转化为出血性的危险性•预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发•2006年发表的TOAST试验是一项评价急性卒中患者血压和预后关系的研究，入选了1281例患者，分析发病后7天的血压变化，结果发现平均压降低会带来更好的预后。•GAIN研究是急性卒中降压效应的大规模临床试验，共入选1455例急性缺血性卒中患者，由主要研究者来决定是否需要降压并评价预后。结果发现GAIN研究的部分患者存在急性期血压自发降低，而这并没有带来不良后果，在最初数小时内收缩压和舒张压都有显著降低而所有患者反应良好。脑卒中急性期不需降压1、积极的降压治疗也可能是有害一般认为降压超过10%～20%会损害脑灌注自身调节，其可能的机制是患者可能存在多种危险因素包括糖尿病和高血压，因此自身调节曲线已经向右侧偏移，缺血进一步损害了梗死区域脑灌注的自身调节。多数急性卒中患者就诊时自身调节已经有明显的损害，平均动脉压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低。2、多数患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下降。如将患者移至安静的病房、排空膀胱、控制疼痛和使患者得到休息,血压通常会自行下降。脑卒中的个体化用药•高血压中降压药物选择的一般原则也适用于卒中，选择理想的降压药物要考虑多方面因素。•硝普钠：如果血压极度升高比如超过240mmHg，需要快速降压，硝普钠是最好的选择。•硝酸酯类：一般不选用，但如果并存有心肌梗死即需要用硝酸酯类药物。•拉贝洛尔是一种Alpha+Beta阻滞剂，其优点和硝普钠相似，即有效且便宜，作用持续时间更长。•尼卡地平：新的钙拮抗剂，也是卒中降压的常用药物，是目前惟一可以静脉用药的钙拮抗剂。•ACEI：理论上是急性卒中降压的理想选择，对脑灌注自主调节影响最小。该药物也有除了降压之外的其他效应，比如对血管重构的影响以及抗血小板效应，有研究显示ACEI或ARB能增加溶栓药物的效应，但对脑出血是否有影响还不明确。卒中急性期用ACEI联合溶栓应小心血管性水肿的发生。•对于急性卒中患者指南推荐有多种降压药物，都非常安全有效，现有证据难以说明哪种更好，需要根据具体临床情况来选择。该怎样做？•目前可以通过灌注（PWI）和弥散（DWI）加权核磁成像不匹配来评价脑灌注，但还不能明确低灌注区的自身调节受损情况。•需要做的是寻找急性梗死区域测定自主调节的方法，可以做组织监测，通过微创方法来测定这些参数。•初步的建议是急性缺血性卒中患者治疗时平均压降低不要超过15％。急性缺血性脑卒中血压的处理是否适合溶栓治疗?不初期血压是拉贝洛尔或尼卡地平或酚妥拉明BP185/110Adamsetal.,Stroke,2005220/120不需处理220/120拉贝洛尔或尼卡地平或酚妥拉明急性出血性脑卒中•国际高血压学会•建议出血性脑卒中应降压以降低血肿发展和再出血的危险。•一般认为平均动脉压130mmHg应该使用经静脉降压药物.•首选拉贝洛尔,但要避免血压下降幅度过大,一般降低至用药前血压15%为宜,同时应脱水治疗降低颅内压.蛛网膜下腔出血•首选降压药物以不影响患者意识和脑血流灌注为原则,首选尼莫地平。•蛛网膜下腔出血首期降压目标值在25%以内,对于平时血压正常的患者维持收缩压在130~160mmHg之间.高血压脑病•脑部小动脉持续痉挛引起。•血压明显增高，伴弥漫性剧烈头痛等脑水肿和颅内压增高的表现，进而出现神经精神症状。•目前主张选用尼群地平,尼卡地平,酚妥拉明,卡托普利或拉贝洛尔.•高血压脑病的血压值要比急性缺血性脑卒中要低,高血压脑病平均压在2~3小时内降低20%~30%.肾脏损害•在国外，非洛多泮是首选。•目前国内常选用，1，硝普钠，缺点：剂量较难准确掌握,需要较高的监护条件,且作用持续时间短，又因含氰化钠,运用不当可致硫氰酸盐中毒。2，硝酸甘油，缺点:不良反应明显。3,乌拉地尔,优点:用药剂量容易掌握。•降压目标：在1~12小时内使平均动脉压下降0~25%,平均动脉压在第1小时下降10%,紧接2小时下10%~15%。主动脉夹层•在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平。•首选静脉给药的阻滞剂如艾司洛尔，或美托洛尔,同时给予硝普钠。•其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平,在30分钟内使收缩压低于100mmHg.积极准备手术治疗。儿茶酚胺诱发的高血压危象嗜铬细胞瘤•最好用阻滞剂,如酚妥拉明,其次要加用阻滞剂如拉贝洛尔。妊娠期间的高血压急症•首选硫酸镁和肼苯哒嗪，慎用ACEI，AngII,可乐定，大剂量利尿剂，硝普钠及钙拮抗剂。•伴先兆子痫：血压降至130-140/85-90mmHg水平。围手术期高血压•处理诱因•手术前,降压药物应维持到手术前1日或手术日晨,长效制剂降压药宜改成短效制剂,以便麻醉管理。对于术前血压高的病人,麻醉前含服硝酸甘油，硝苯地平,也可用艾司洛尔0.5~1.0mg/(kg.min)静注,随0.05~0.5mg/(kg.min)静点,或者用压宁定首剂12.5~25,3~5分钟,随后5~40mg/h静点.拔管前用压宁定或艾司洛尔,剂量同前.高血压急症常见降血压药的用法降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/minIV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kg/minIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mgIV15分2-8小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg,或5-15g/kg/minIV低血压，心动过缓二氮嗪利血平0.2-0.4g/次IV0.5-1.0mgIM或IV1分1-2小时1-2小时4-6小时血糖过高，水钠潴留常见高血压急症的首选降压、禁用和慎用药物临床类型首选药物禁用和慎用药物高血压脑病拉贝洛尔、尼群地平、依那普利、尼卡地平、乌拉地尔肼苯哒嗪、甲基多巴、利血平、二氮嗪、硝普钠?脑出血拉贝洛尔、卡托普利、尼群地平、尼卡地平?肼苯哒嗪、甲基多巴、利血平、二氮嗪、硝普钠?蛛网膜下腔出血依那普利、拉贝洛尔、尼群地平、尼卡地平?肼苯哒嗪、甲基多巴、利血平、二氮嗪、硝普钠?缺血性脑卒中硝普钠、酚妥拉明、尼卡地平高血压伴急性左心衰竭呋塞米、硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、卡托普利拉贝洛尔、β-受体阻滞剂、肼苯哒嗪、地尔硫卓高血压伴急性冠脉综合征硝酸甘油、可乐定、依那普利、乌拉地尔肼苯哒嗪、二氮嗪、尼卡地平?高血压伴主动脉夹层拉贝洛尔、β-受体阻滞剂肼苯哒嗪嗜铬细胞瘤高血压危象酚妥拉明、拉贝洛尔妊娠高血压伴子痫肼苯哒嗪、硫酸镁ACEI、AngⅡ受体阻滞剂、可乐定大剂量利尿剂、硝普钠、钙拮抗剂？表示尚有不同意见