止凝血检查讲稿

止凝血检查中国医科大学教育部•出血:血液自血管流出或由血管壁渗出的现象(自发性与继发性)•病因:血管壁病变凝血因子缺乏抗凝物质过多血小板质量异常血液循环障碍•一.止血、凝血和纤溶机制正常止血有赖于完整的血管壁,有效的血小板,以及凝血系统和纤溶系统的平衡止血:血管损伤→轴突反射→局部血管收缩→血流缓慢→血小板粘附→聚集→与凝血因子相互作用凝血:凝血活酶形成→凝血酶形成→纤维蛋白形成(二系统三阶段)一).血管壁的作用1.血管的收缩［血小板释放血栓烷A2(TXA2);5-HT;内皮素;血管紧张素的作用)2.血小板的激活(血管性血友病因子vWF使血小板粘附于暴露的血管内皮细胞的胶原)3.凝血系统的激活(因子Ⅻ;TF启动内外凝血系统的作用)4.局部血粘度的增高二).PLT的作用释放多种BPC因子特别是PF3吸附血浆中的凝血因子(ⅠⅤⅪ等)激活凝血因子分三个时相聚集PLT第一相聚集:血管受损激活血小板膜糖蛋白(GP)Ⅰb-Ⅸ,经vWF介导粘附于胶原组织，激活GPⅡb/Ⅲa经FG介导相互聚集，呈可逆反应。PLT第二相聚集：ADP+凝血酶激活PLT，PLT释放ADP、ATP、5-HT等加速PLT聚集，形成白色血栓，起初期止血作用；同时激活的PLT暴露出FⅩa、Ⅴa的特异性受体,加速凝血酶原的激活;FⅨa、Ⅷa也结合于PLT受体上，加速凝血酶的形成，更进一步促进PLT聚集；PLT释放的TXA2、5-HT使血管收缩，PLT收缩蛋白可使纤维蛋白网收缩，使血栓更坚固三）凝血因子的作用1.参与血凝的因子:Ⅰ:纤维蛋白原;Ⅱ:凝血酶原;Ⅲ:组织因子;Ⅳ:钙离子;Ⅴ:易变因子;Ⅶ:稳定因子Ⅷ:抗血友病球蛋白;Ⅸ:血浆凝血活酶成份;Ⅹ:斯-普因子;Ⅺ:血浆凝血活酶前质;Ⅻ:哈格曼因子;13因子:纤维蛋白稳定因子2.瀑布学说:二系统1).外源性凝血途径:因子Ⅲ到因子Ⅹa被激活过程：组织损伤→Ⅲ释放→纤维蛋白形成。参与因子少,反应快，是血液凝固时首先启动的途径。2).内源性凝血途径:因子Ⅻ被激活到因子Ⅹa形成纤维蛋白的过程,参与因子多,反应时间长三阶段1).凝血活酶形成期:①外源性凝血活酶:组织损伤→Ⅲ(Ⅶ,Ca++作用)→Ⅶa-Ⅲ-Ca++→Ⅹa→Ⅹa-Ⅴ-Ca++-PF3(凝血活酶)②内源性凝血活酶:血管破裂→胶原纤维暴露→Ⅻ接触→Ⅻa→Ⅺa(Ca++)→Ⅸa(PF3,Ca)→Ⅸa-PF3-Ca++-Ⅷ→Ⅹa(Ⅴ,PF3,Ca++)→Ⅹa-Ⅴ-Ca++-PF3(凝血活酶)2.凝血酶的形成:凝血酶原(Ⅱ)→(凝血活酶作用)凝血酶Ⅱa3.共同途径:因子Ⅹ被激活到纤维蛋白形成的过程四).抗凝血系统的作用1.细胞的抗凝作用:肝细胞和单核-吞噬细胞2.体液的抗凝作用①.抗凝酶Ⅲ(ATⅢ):ATⅢ的活性中心与凝血酶或因子Ⅹa等以1:1比例形成复合物,使后者失去活性.②.蛋白C系统(PC):包括PC,PS,TM及APCI,作用是灭活Ⅴa,Ⅷa因子和激活纤溶系统.③.其他抗凝物:α1-AT,α2-M,TFPI等抑制或灭活丝氨酸蛋白酶.五).纤蛋白溶解系统1.纤溶酶原PLG激活物:t-PA,u-PA,Ⅻa,K及凝血酶等,作用是使PLG转变为PL2.PL:一种丝氨酸蛋白酶,能降解纤维蛋白原和纤维蛋白;水解凝血因子及补体等3.PL的抑制物:a2-PI,a2-AP等二.实验室检查一).血管壁检测1.CRT:束臂试验:检测血管壁的完整性和脆性,与其结构和功能,PLT的量和质,血浆vWF有关参考值:MEN5;WOMENORCHRILDREN10临床意义:结构或功能缺陷;PLT异常;vWD等2.BT测定:主要受血管壁的完整性和脆性影响DUKE法：1-3MIN，4MIN为异常延长：PLT减少；PLT功能异常；缺乏凝血因子；血管异常；药物影响3.vWF:Ag检测:免疫火箭电泳法降低:见于vWD;增高:见于血栓性疾病4.血浆6-酮-前列腺素F1a测定采用酶联法,减低见于血栓性疾病.5.血浆血栓调节蛋白抗原(TM:Ag)测定:增高见于DM,DIC,TTP,SLE等6.血浆内皮素(ET-1)测定:增高见于心梗，高血压，高脂血症等二).PLT检测1.PLT计数原理:用草酸铵稀释血液,镜下目视法计数PLT意义:2.PLT表面Ig及补体的测定3.血块收缩试验(CRT)4.PLT聚集试验5.PLT粘附试验6.PLT第三因子试验三).凝血因子检测1.CT:少用,由APTT替代,反映内源性凝血系统各因子状况2.APTT:内源性凝血系统筛选试验;正常:32-43秒3.PT:外源性凝血系统各凝血因子的筛选试验4.Fg:Clouse法测定5.STGT及纠正试验6.其他血浆因子的测定四).生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测1.AT-Ⅲ:A测定2.AT-Ⅲ:Ag测定3.复钙交叉试验(CRT)4.血浆肝素测定五).纤溶活性检测1.ELT2.3-P试验3.凝血时间测定(TT)4.D-二聚体测定六).血液流变学检测血液粘度测定,包括全血粘度(bloodviscosity);血浆(plasmaviscosity)粘度;红细胞变形性测定以及红细胞电泳时间测定,对了解血液的流动性及其在生理和病理上的变化,研究微循环障碍的原因,诊断和防治血栓性疾病有重要意义三.检测项目的选择和应用一).血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病1.筛选试验:选用PLT及BT试验:4种情况2.诊断试验二).凝血因子缺乏所致出血性疾病1.筛选试验:选用APTT及PT试验:4种情况2.诊断试验三).纤溶蛋白溶解综合征1.筛选试验:选用FDP及DD试验:4种情况2.诊断试验四).血栓前状态1.筛选试验:选用APTT及PT试验;PLT试验等2.特异试验五).抗栓治疗的监测1.普通肝素和低分子量肝素的监测2.口服抗凝剂的监测3.溶栓治疗的监测三大常规检验一、血常规检验血细胞（RBC、WBC、PLT）有形成份血液血尘血浆蛋白固体成份（8%-9%）无机盐血浆（55%）非蛋白氮水血量占人体7~8%体重；PH值：7.35~7.45;粘度:4~5;比重:1.050~1.060.血液采集:1.毛细血管采血法.2.静脉采血法.抗凝剂:EDTA㈠血细胞检验1.RBCRBC来源:骨髓红系干细胞原红早红早幼红网织红成熟红参考范围：男：[4~5.5]×1012/L女:[3.5~5]×1012/L新生儿:[6~7]×1012/L临床意义:2.Hb珠蛋白Hb的组成：Fe2+亚铁血红素原卟啉Hb测定方法：氰化高铁Hb测定法Hb正常参考范围：男：120~160g/l女：110~120g/l新生儿：170~200g/l临床意义•红细胞形态学改变：1.大小异常：小红细胞、大红细胞、巨红细胞、红细胞大小不均2.形态异常：球形细胞、椭圆形细胞、口形细胞、靶形细胞…3.染色反应异常:低色素性、高色素性、嗜多色性4.结构异常:嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体、Cabot环、有核红细胞二白细胞计数1.来源粒细胞:中性、嗜酸、嗜碱2.分类:白细胞单核细胞淋巴细胞：T、B3.参考范围4.临床意义:…中性粒细胞左移:中性粒细胞右移:三.网织红细胞计数•1.参考范围•2.临床意义四.红细胞沉降率测定•1.参考范围•2.临床意义五.血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用1.Hct2.MCHC3.MCH4.MCV红细胞体积分布直方图5.RDW-CV临床意义尿液检验标本收集：1.首次晨尿:蛋白\细菌\管型\HCG2.随机尿:RT\AMS3.空腹尿:GLU4.12小时尿:ADDIS计数5.1小时尿:1小时尿沉渣6.24小时:尿化学7.中段尿:细菌尿保存尿液理化检验:1.颜色2.尿量(多尿\少尿\无尿)3.气味4.PH5.比重化学检验:1.尿蛋白2.尿糖3.酮体4.尿胆红素与尿胆原5.尿亚硝酸盐6.尿隐血7.尿白细胞显微镜检查:1.细胞2.管型3.结晶4.病原体尿细胞计数其它检验:1.尿红细胞形态2.尿微量蛋白3.尿电解质4.乳糜尿试验粪便检验标本收集:1.新鲜,择粘液脓血部分2.隐血检验:禁食用铁质,肉类三天3.阿米巴滋养体取脓血便立即送检4.取蛲虫卵:早晨肛周取样5.标本不能防腐性状及色泽:起初筛作用化学检验:OB试验粪便显微镜检查1.脓细胞2.红细胞3.其它细胞:吞噬细胞,上皮细胞等4.食物残渣5.结晶:夏科-雷登氏结晶6.细菌7.寄生虫与原虫ThankYou