支气管肺炎-新

支气管肺炎广西中医院瑞康临床医学院陈朝霞副教授概述肺炎喘嗽为感受外邪，郁闭肺络，肺失宣肃所致,以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭，面色苍白发绀的肺系疾病。支气管肺炎又称小叶性肺炎。病变以细支气管为中心的肺部炎症性疾病,临床以发热、咳嗽、气促为主要表现。冬春多发，小儿时期最常见的肺炎。【病因和发病原理】一、感染因素病原：病毒和细菌。入侵途径：多由呼吸道入侵，少数经血行入肺。二、非感染因素：吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎病因肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满炎性渗出物经肺泡壁通道向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。病理累及多个肺小叶肺不张可致肺气肿支气管因粘膜炎症水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物。通气与换气功能障碍：通气不足引起PaO2降低及PaCO2增高；换气障碍可致PaO2及SaO2降低。低氧血症、高碳酸血症和毒血症，可致机体代谢及器官功能障碍。病理生理机体代谢及器官功能障碍一、循环系统：心肌炎、心力衰竭、微循环障碍。二、中枢神经系统：中毒性脑病、脑水肿。三、消化系统：胃肠功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血。四、水、电解质和酸碱平衡失调：可出现代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、低钠血症、低钾血症等。1、风寒、风热之邪入侵，邪闭肺络，肺失宣肃。（风寒闭肺、风热闭肺）2、急性热病（麻疹等）之后，热毒猖獗，灼烁肺金，毒热闭肺，肺失清肃。（毒热闭肺）3、外邪袭肺，化热迅速，肺失清肃，聚液为痰，痰热交阻，肺气上逆。（痰热闭肺）4、邪热方衰，正气未复，余邪留滞不去。耗伤肺阴或肺脾之气。（阴虚肺热、肺脾气虚）【病理变化】邪闭肺络，肺失清肃。中医病因病机【重证】1、痰热闭肺，气血运行不畅，出现气滞血瘀之征，若正不胜邪，心气不足，心阳不振，邪毒内陷。（变证---心阳虚衰）2、若痰热内炽，邪从火化，内陷厥阴，引动肝风，可见神昏谵语，抽风不止，甚昏迷。（变证---邪陷厥阴）3、若肺气衰竭，心气溃败，气不达肾，则见呼吸急促，节律不齐。（阴阳离绝）总结病位：主要在肺。常累及心肝。主要病机：痰阻肺络，肺气郁闭。病理产物：痰热导致危重症发生的病理基础：邪陷心肝、气滞血瘀、阳气不振。肺炎喘嗽一、呼吸系统症状发热、咳嗽、气促。严重可出现呼吸衰竭。体征：呼吸音粗，可闻及固定的中、细湿罗音。严重者可出现肺实变体征。二、其它系统的症状及体征循环系统：常见为心肌炎和心力衰竭。神经系统：轻者烦躁、嗜睡，重者见中毒性脑病、脑水肿。消化系统：轻者呕泻、纳差、腹胀，重者中毒性肠麻痹、消化道出血。临床表现肺炎合并心力衰竭1、心率突然＞180次/分。2、呼吸突然加快，＞60次/分。3、骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指趾甲微血管充盈时间延长。4、心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。5、肝脏迅速增大。6、尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。重点呼吸衰竭定义：由于各种原因引起的肺通气功能或换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致机体严重缺氧或伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭诊断标准：在海平面大气压下，静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低，若动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。呼衰分类Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或下降。Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。细菌性肺炎易出现的并发症脓气胸脓大泡脓胸【实验室检查和其他检查】【【外周血检查】1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、C反应蛋白（CRP）【病原学检查】1、细菌培养2、病毒分离和鉴别3、病原特异性抗原检测4、病原特异性抗体检测。5、PCR或特异性基因检测病原DNA。6、鲎珠溶解物试验、冷凝集试验【X线检查】肺纹理增粗，见小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区后多，可伴肺不张或肺气肿。斑片状阴影可融合成大片，甚至波及节段。支原体肺炎患者肺门阴影增浓较突出。出现并发症者，X线有特征性改变。【诊断】1、有发热、咳嗽、气促或呼吸困难。2、肺部可闻及较固定的中、细湿罗音。3、实验室检查及胸部X线检查。【鉴别诊断】急性支气管炎肺结核支气管异物【中医类证鉴别】咳嗽哮喘【证侯鉴别】1、辨寒、热2、审痰重、热重3、区别常证、变证常证风寒闭肺风热闭肺痰热闭肺正虚邪恋变证心阳虚衰邪陷厥阴重点【治疗】应采取综合措施，控制炎症，改善通气功能。一、一般治疗保持室内流通。保持呼吸道通畅，变换体位。加强营养，少量多餐。重者不能进食者，予静脉营养。二、病原治疗（一）抗生素使用【原则】（1）根据病原菌选用敏感药物。（2）早期治疗。（3）选用溶入下呼吸道浓度高的药物。（4）足量、足疗程，（5）重症宜联合用药，经静脉给药。。【疗程】用药时间应持续至体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天。（支原体肺炎、葡葡萄球菌肺炎治疗时间更长）二、病原治疗（二）抗病毒治疗1、病毒唑（三氮唑核苷）：对合胞病毒、腺病毒有效。2、聚肌胞：干扰素诱生剂，可以增强机体抗病能力。3、干扰素：能激活巨噬细胞和NK细胞，抑制病毒复制。三、对症治疗1、退热2、烦躁者予以镇静治疗。3、氧疗。4、保持呼吸道通畅。（1）祛痰剂。（2）雾化吸入。（3）支气管解痉剂。（4）保证液体摄入量。5、心力衰竭的治疗：镇静、吸氧、强心剂、利尿。6、腹胀的治疗。7、如发生感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭可予相应治疗。8、纠正水、电解质与酸碱失衡。四、糖皮质激素的应用：【作用】可减少炎症渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。【适应证】（1）中毒症状明显。（2）严重喘憋。（3）伴脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。（4）胸膜有渗出的病例。【药物用法】常用地塞米松，静脉用，每日2-3次，每次0.1~0.3mg/kg,疗程3-5日。重点五并存症和并发症的治疗。合并佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。必要时可考虑胸腔闭式引流。六、其它：1、肺部理疗：促进炎症消散。2、胸腺肽：为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用。3、VitC、VitE：能清除氧自由基，有利于康复。【中医辨证论治】【治疗原则】宣肺定喘，化痰止咳。【分证论治】-1常证主证（热、咳、喘、煽）方药风寒闭肺主证+风寒表证（舌淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红）华盖散风热闭肺（重点）主证+风热表证（舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数）。重证可见高热，咳嗽，气急鼻煽，喉中痰鸣，面赤，便干尿赤，舌红，苔黄，脉滑数。银翘散合麻杏石甘汤【分证论治】-2常证主要证候方药痰热闭肺（重点）发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红，苔黄腻，脉弦滑。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤毒热闭肺高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便闭结，舌红干，苔黄，脉滑数。黄连解毒汤合三拗汤【分证论治】-3阴虚邪恋主要证候方药阴虚肺热干咳无痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌红乏津，苔花剥、少苔或无苔，脉细数。沙参麦冬汤肺脾气虚低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，喉中痰鸣，纳呆，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细无力。人参五味子汤【分证论治】-4重点内容变证主要证候方药心阳虚衰（相当肺炎合并心力衰竭）突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。参附龙牡救逆汤邪陷厥阴（相当肺炎合并中毒性脑病）壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，舌红绛，苔黄腻，脉弦数，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。羚角钩藤汤合牛黄清心丸【预后及预防】一、预后：大多预后良好，少数死亡。二、预防：1、加强锻炼。衣着要寒暖适宜，注意气候变化。2、冬春季节，少带小儿去公共场所。居室可用复方贯众气雾剂以消毒。【例题】1、7岁女孩，发热恶风，咳嗽气急，微有汗出，口渴痰多，咽部红赤，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数，诊断为（）A、感冒（风热型）B、咳嗽（外感风热型）C、肺炎喘嗽（风热闭肺型）D、哮喘（热性哮喘）【复习思考题】1、支气管肺炎临床诊断标准是什么？2、肺炎合并心力衰竭的诊断标准是什么？3、肺炎使用激素的适应症是哪些？4、肺炎喘嗽的定义、主要病机、病理产物及发生危重症的病理基础是什么？5、肺炎喘嗽的风热闭肺型、痰热壅肺型如何鉴别？治则、方药是什么？6、肺炎喘嗽变证包括哪些？治则、方药是什么？