【内科】简答题复习(消化、血液、内分泌、泌尿)

消化系统疾病1、试述肝硬化腹水的治疗要点。答：（1）限制钠和水的摄入，卧床休息（2）利尿剂：螺内酯和呋塞米合用（理想的利尿效果为每天体重减轻0.3-0.5kg（无水肿者）或0.8-1kg（有下肢水肿者），顺带一提难治性腹水指的是使用最大剂量的利尿剂而腹水仍无减退）（3）排放腹水加提高血浆胶体渗透压：输注白蛋白或血浆（4）自发性腹膜炎：抗生素、大便通畅、维护肠道菌群（5）难治性腹水的治疗：首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正，可选择：①大量排放腹水加输注白蛋白②自身腹水浓缩回输③经颈静脉肝内门体分流术④肝移植2、简述肝硬化腹水形成的机制。答：（1）门静脉压力↑→肝脏淋巴液生成↑＆内脏血管床静水压↑（2）肝脏合成白蛋白↓→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓＆血管内液体进入组织间隙（3）肝硬化→血管活性因子失调→心输出量↑＆低外周血管阻力的高动力循环状态→内脏A扩张→大量血液滞留于扩张的血管内→有效血容量不足→交感N兴奋＆RAAS系统激活→水钠潴留（4）其他因素：心房钠尿肽相对不足、机体对其敏感性↓、抗利尿激素↑→水钠潴留3、简述肝硬化的治疗方法。答：本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，组织肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。（1）一般治疗①休息②饮食：高热量、高蛋白（有肝性脑病者除外）、维生素丰富、易消化；盐水酌情；禁酒、伤肝药物、粗糙食物③支持疗法：补液、营养、输白蛋白或血浆（2）抗肝纤维化治疗：治疗原发病，如病毒性肝炎行抗病毒治疗（3）腹水的治疗（见问题2）（4）并发症的治疗：①食管胃底静脉曲张破裂出血：预防首次出血；急性出血治疗；预防再次出血（内镜、药物、普萘洛尔）②自发性细菌性腹膜炎：抗生素、静脉输注白蛋白、预防③肝性脑病的防治④肝肾综合征：预防感染、UGIB、水电解质紊乱，禁用大剂量利尿剂及肾毒性药物，考虑用血管活性药物加输白蛋白＆TIPS⑤肝肺综合征⑥胆石症⑦门静脉血栓：抗凝、溶栓、TIPS⑧肝硬化低钠血症（5）门静脉高压的手术治疗：各种断流、分流术及脾切除术等（6）肝移植4、肝硬化失代偿期的主要临床表现（肝硬化病理生理基础及相关临床表现）。答：（1）肝功能减退①全身症状：乏力、营养不良、体重下降、肌肉萎缩、水肿等②消化系统表现：食欲减退、腹胀、腹泻、腹痛等③出血倾向及贫血：牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫癜等④内分泌紊乱相关表现：肝病面容和皮肤色素沉着（黑色素生成↑），蜘蛛痣、肝掌、性功能减退、男性乳房发育、闭经、不孕（雌激素灭活↓），糖尿病患病率↑（胰岛素灭活↓），易发生低血糖（肝糖原↓）⑤黄疸⑥不规则低热⑦低蛋白血症：下肢水肿＆腹水（2）门静脉高压①门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、痔核、腹壁静脉曲张②腹水：腹胀、移动性浊音（+）（3）脾肿大及脾功能亢进：血象三少、出血倾向及贫血5、简述原发性肝癌的主要临床表现。答：本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现。（1）肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛（2）肝脏肿大：进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，边缘钝而不整齐，有压痛（3）黄疸：晚期出现，多为阻塞性（4）肝硬化征象：脾大、腹水、侧支循环形成（5）恶性肿瘤全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等（6）转移性症状：胸水、局部压痛、神经受压（7）伴癌综合症：指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候，如自发性低血糖症、红细胞增多症等6、简述消化性溃疡的治疗策略。答：治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。（1）治疗药物及其应用①抑制胃酸：H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）②保护胃黏膜：弱碱性抗酸剂、前列腺类药物、胶体铋③根除幽门螺杆菌治疗：抗生素+PPI+胶体铋（2）治疗消化性溃疡的方案及疗程：抑酸药物疗程常4-6w（3）患者教育：生活规律、精神、饮食、烟酒、NSAID（4）维持治疗（5）外科手术指征：大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变、顽固性溃疡（附第七版内科学上消化性溃疡治疗相关的两点：（1）NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防：①停用NSAID，并使用PPI+H2RA②换用特异性COX-2抑制剂；（2）溃疡复发的预防：根除H.pylori＆停用不必要的NSAID）7、简述疑诊早期胃癌的线索（该知识点在第八版中相对弱化）。答：（1）40岁以上，男性尤甚，近期出现消化不良、呕血或黑便者（2）慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者（3）良性溃疡但胃酸缺乏者（4）胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者（5）X线发现大于2cm的胃息肉者，应进一步做胃镜检查（6）胃切除术后10年以上者8、简述上消化道大出血的主要治疗方法。答：抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。（1）一般急救措施：卧位休息，必要时吸氧，保持呼吸道通畅，避免窒息，活动期出血期间禁食，严密监测患者生命体征、相关症状及实验室指标。（2）积极补充血容量：检查（血型和配血）、建立静脉通道、补液、输血（附输浓缩红细胞指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg②心率增快（＞120次/分）③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25％）（3）止血措施①食管胃底静脉曲张破裂大出血：药物止血（血管加压素、生长抑素及其类似物）、气囊压迫止血（三腔二囊管，目前已少用）、内镜治疗（注射硬化剂或组织粘合剂、皮圈套扎）、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术②非曲张静脉上消化道大出血（消化性溃疡最常见）：抑制胃酸分泌药物（H2RA+PPI）、内镜治疗、手术治疗、介入治疗（如血管栓塞）（附一小知识点：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效治疗，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化，故抑制胃酸分泌，提高胃内pH值有利于止血）9、简述上消化道出血时继续出血或再出血的征象。答：（1）反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进（2）周围循环的衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高10、简述肝硬化常见并发症及其临床特点答：（1）上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血（最常见，呕血、黑便、大量出血伴休克症状）、消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎、门静脉高压性胃病（2）感染（呼吸道、胃肠道、胆道、泌尿道、SBP）：发热、腹痛、腹水迅速增加、全腹压痛、腹膜刺激征、WBC↑（3）肝性脑病（最严重）：性格行为失常、意识障碍、昏迷（4）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低氯、低钾、呼碱、代碱（5）原发性肝细胞癌：肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热（6）肝肾综合征（HRS）：原发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐↑、稀释性低钠血症、低尿钠（7）肝肺综合征（HPS）：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加（8）门静脉血栓形成或海绵样变：缓慢者无明显症状，门静脉完全阻塞可有剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾大、腹水迅速增加11、溃疡性结肠炎的临床分型。答：（1）按临床类型：①初发型②慢性复发型（最多见，发作期与缓解期交替）③慢性持续型（症状持续、间以症状加重的急性发作）④急性爆发型（2）临床严重程度：①轻度：腹泻每日＜4次，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻，ESR正常②中度：介于轻、重度之间③重度：腹泻每日＞6次，并有明显粘液脓血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/分，Hb＜100g/L，ESR＞30mm/h（3）病变范围：①直肠炎②直肠乙状结肠炎③左半结肠炎④广泛性或全结肠炎（4）病情分期：①活动期②缓解期12、肝性脑病的诱因（第八版内科学该知识点相对弱化）。答：（1）药物：抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精等）（2）增加氨的产生吸收及进入大脑（蛋白质摄入过多、消化道出血、感染、便秘、低钾所致代碱）（3）低血容量：导致肾前性氮质血症，使血氨增高（利尿腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水）（4）门体分流：肠源性氨进入体循环（手术或自然分流）（5）血管阻塞：肠源性氨进入体循环（门静脉血栓、肝静脉血栓）（6）原发性肝癌：肝脏对氨的代谢能力明显减退13、简述急性胰腺炎治疗措施及原则（该题第八版中变动较大，但基本原则一致，第八版答案见下）。答：轻症：（1）禁食（2）胃肠减压（3）静脉输液，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应（4）止痛（禁止单用吗啡，因吗啡可使Oddi括约肌痉挛，共同通道受阻，加重病情）（5）抗生素（6）抑酸治疗重症：（1）一般治疗：①监护：检测血压、血氧、尿量②维持水、电解质平衡，保持血容量③营养支持：由TPN向EN过渡④抗菌药物，常规使用抗生素⑤减少胰液分泌（抑肽酶）⑥抑制胰酶活性（H2RA、PPI、生长抑素）（2）内镜下Oddi括约肌切开术EST（3）中医中药（4）外科治疗①腹腔灌洗②手术（坏死组织清除+引流最常用）大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3-5天积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合治疗措施，积极治疗抢救13题的第八版答案：答：急性胰腺炎治疗的两大任务：寻找并去除病因及控制炎症。急性胰腺炎即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗，而胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗。（1）监护：症状、体征、实验室检查、影像学变化等（2）器官支持①液体复苏：迅速纠正组织缺氧，维持血容量及水、电解质平衡②呼吸功能支持：根据病情使用鼻导管、面罩给氧或机械通气③肠功能维护：导泻、抗生素、胃肠减压④连续性血液净化：出现ARF时，SAP早期（3）减少胰液分泌①禁食②抑制胃酸③生长抑素及其类似物（4）镇痛：生长抑素或奥曲肽、哌替啶，不宜用吗啡（5）急诊内镜或外科手术去除病因（6）预防和抗感染（7）营养支持（8）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因（9）并发症（参考15题）治疗及患者教育14、胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处理（第八版中该知识点已删除）？答：（1）临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状（2）体征：腹肌强直、腹膜刺激征（+）、Grey-Turner征或Cullen征（3）实验室检查：血钙显著下降＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降（4）腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水15、急性胰腺炎的并发症。答：局部并发症：（1）胰腺脓肿（2）胰瘘（假性囊肿）（3）腹腔室间隔综合征（左侧门静脉高压）全身并发症（第八版中已删除）：（1）急性呼衰（2）急性肾衰（3）心衰与心律失常（4）消化道出血（5）胰性脑病（6）败血症及真菌感染（7）高血糖（8）慢性胰腺炎（附一小知识点：急性胰腺炎治疗期间或病后3-4周，出现上腹包块，首先考虑假性囊肿；治疗期间或病后2-3周，出现持续高热，应首先考虑胰腺脓肿）16、急性胰腺炎的鉴别诊断及鉴别要点（该知识点在第八版教材中相对弱化）答：病史+疼痛特点+症状体征+实验室检查+影像（1）消化性溃疡急性穿孔：较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下游离气体等可资鉴别（2）胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到左肩部，Murphy征（+），血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断（3）急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进（金属音），有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面（4）心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶谱升高，血尿淀粉酶正常17、急性胰腺炎的诊断。答：典型临床表现+实验室检查（1）轻症：有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其它急腹症者即可诊断。（2）重症：尚有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）