02高血压合并糖尿病规范化治疗

高血压合并糖尿病的规范化治疗刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素……目录•高血压合并糖尿病疾病概述–流行病学现状–诊断和评估•高血压合并糖尿病的治疗我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）超过60%的糖尿病患者合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%目录•高血压合并糖尿病疾病概述–流行病学现状–诊断和评估•高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群•高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010糖尿病+高血压=事件风险显著增加•糖尿病一旦合并高血压：–心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍–加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展–死亡风险将增加7.2倍中国高血压防治指南20101+12高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素可控性危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性……2010中国2型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗饮食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量300mg/d碳水化合物1.占总能量的50%-60%2.低血糖指数食物有利于血糖控制3.蔗糖不应超过总能量的10%4.适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的5.定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质1.肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重2.摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）饮食饮酒1.不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内2.每日不超过10-20g酒精3.酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维1.豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源2.建议每日摄入14g/Kcal盐1.食盐摄入量应限制在6g以内2.限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国2型糖尿病防治指南（2010年版）规律运动中国高血压防治指南2010;中国高血压防治指南（2009年基层版）;中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。1.根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.量力而行，循序渐进。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4.年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。5.急性期或严重慢性并发症患者，血糖14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24kg/m腰围：男性90cm女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗降糖治疗的目标值•HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：–与国际上主要的糖尿病指南保持一致–多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加–新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标•一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；•老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关的并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究降压药物的应用时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010;18(12):1177-83使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高,使系膜细胞合成AngⅡ增多RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高糖尿病肾病RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展糖尿病时肾脏局部的AngⅡ降解速度减慢高血糖肾脏局部产生的AngⅡ可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害,促进蛋白尿的形成赵俐丽,国外医学老年医学分册,2008:29(4):168-72GracianoML,etal.JAmSocNephrol,2004;15(7):1805-15RAS抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册.2008;29(4):168-72BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂血管紧张素原肝脏血管紧张素I血管紧张素II肾素ACERAS和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在;同时使缓激肽失活BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89肾素：将血管紧张素原分解成血管紧张素I血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白•血管收缩•醛固酮分泌增加,水钠潴留•交感神经兴奋•血管和心肌间质纤维化•血管舒张•水钠分泌•抗增殖/抑制细胞生长•细胞分化AT1AT2其它AT受体直接途径非ACE途径血管紧张素原肾素血管紧张素IACE血管紧张素IIAT1AT2•血管舒张•水钠分泌•抗增殖/抑制细胞生长•细胞分化直接途径ARB•血管收缩•醛固酮分泌增加,水钠潴留•交感神经兴奋•血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ARB特异性