2012幽门螺杆菌共识解读

2012幽门螺杆菌感染处理共识幽门螺杆菌1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺旋杆菌(Hp)，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究成果最终于20多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。幽门螺杆菌（HP）HelicobacterPylori幽门螺杆菌-螺杆状（电镜）这是电镜下幽门螺杆菌-螺杆状呈螺杆状幽门螺杆菌-球形（电镜）这是电镜下幽门螺杆菌-螺杆状呈球形胃粘膜表面的幽门螺杆菌（电镜）这是电镜下胃粘膜表面的幽门螺杆菌西欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率幽门螺杆菌感染特点传染性普遍性隐蔽性幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切接触传播------我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60％胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约90％幽门螺杆菌感染的致癌性目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃粘膜相关性淋巴瘤有着密切的联系。世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，并明确为。幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃体-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌缺铁性贫血（IDA）特发性血小板减少性紫癜（ITP）Hp感染的肠外疾病Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA）Hp所致IDA可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）一些研究提示：与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的血小板应答我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识”，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见-庐山共识第四次：2012年，江西井冈山，“第四届全国Hp感染处理共识会”达成的共识。以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（MaatrichtⅣ）共识报告，并结合我国Hp感染国情修订而成。Hp感染的诊断Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检–快速尿素酶试验(RUT)–胃黏膜直接涂片染色镜检–胃黏膜组织切片染色镜检–细菌培养–基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查–13C或14C尿素呼气试验(UBT)–粪便Hp抗原检测（HpSA）–血清Hp抗体检测13碳尿素呼气试验13C-UreaBreathTest13碳尿素呼气试验的原理哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而Hp富含高活性尿素酶。虽然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃内存在尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌含有尿素酶。13碳尿素呼气试验的原理13C标记的尿素在尿素酶作用下，分解成13CO2，13CO2从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。收集呼出的气体，测定其中的12CO2和13CO2，并与本底比较，就可间接判断有无HP感染。正常人没有HP，13C-尿素不分解，13C-尿素经泌尿系统排出，呼出的气体中就没有13CO2。呼气试验原理示意图原理方程式NH2-13CO-NH2+H2O→NH3+NH2-13CO-OH尿素氨氨基甲酸酯NH2-13CO-OH+H2O→NH3+H213CO3氨基甲酸酯氨碳酸H213CO3→13CO2++H2O碳酸（气体）NH3+H2O→OH-+NH4+氨氢氧化铵同位素质谱仪计算方法1000‰131313参比样品的同位素丰度参比样品的同位素丰度测定样品的同位素丰度CCC通常采用δ‰来表示测定的结果，称为千分差值。一个Delta为两个标本结果相差千分之一。13C/12C比例（原子质量45/44）其计算公式为：1000‰30标标分钟RRR计算方法2通常以30分钟时样品中所测13CO2的δ‰减去零时的呼气样品13CO2的δ‰值的差表示即:检测值＝δ‰(30分钟)－δ‰(0分钟)阳性判断值≥4.0±0.4呼气试验的阳性标准测定结果以超基准值DOB表示(DeltaOverBaseline）诊断标准幽门螺杆菌诊断阳性：DOB值＞4.4幽门螺杆菌诊断阴性：DOB值＜3.6呼气试验的优点呼气试验具有诊断HP无需胃镜，无需抽血，无交叉感染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。呼气试验具有准确、特异、灵敏和安全的特点。13C无放射性，对环境无影响。尿素是人体内正常的代谢产物，此项试验对人体无任何副作用。适用于孕妇、乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊断，药物治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。呼气试验注意事项1、测前常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药）2周根治检测：停抗生素4周，停胃药（抑酸药）2周检测当天必须空腹2、整个检查过程中保持安静坐位状态3、检查等候30分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物HP抗体谱检测（硝基还原酶）HP抗体谱检测结果及意义检测项目（IgG）检测结果阳性阴性1CagA细胞毒素相关蛋白提示感染的Hp毒力较强无CagA菌株感染2VacA空泡毒素相关蛋白提示感染的Hp毒力较强无VacA菌株感染3Ure尿素酶提示曾经感染Hp，而从未治疗者可视为现症感染无Hp感染4Hsp60热休克蛋白60与胃炎严重程度及胃癌发生密切相关正常5RdxA硝基还原酶可用甲硝唑类药物治疗甲硝唑类药物耐药Hp感染诊断标准符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染：①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性；②13C或14CUBT阳性；③HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。Hp诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：–消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验幽门螺杆菌感染根除治疗指征2012年井冈山共识推荐Hp根除治疗适应证HP阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病)个人要求治疗根除Hp的益处根除Hp具有诸多益处：–可促进溃疡愈合–显著降低溃疡复发率–治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤–长期缓解功能性消化不良–预防胃癌–等---根除Hp的争议如何处理Hp感染尚存以下争议：①Hp“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。②根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？Hp根除治疗方案在我国Hp对抗生素耐药情况在我国Hp对抗生素耐药情况–甲硝唑的耐药率60-70%–克拉霉素的耐药率20-38%–左氧氟沙星的耐药率30-38%–阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%推荐的根除方案根除方案组成：四联疗法：铋剂+PPI+2种抗菌药物铋剂–枸橼酸铋钾PPI（质子泵抑制剂）–埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑，等2种抗菌药物–阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等抗菌药物组成方案有4种①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。方案1不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案2费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；青霉素过敏者推荐的抗菌药物方案①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14天Hp感染根除的诊断标准根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。符合下述3项之1，可判断为Hp根除：①13C或14CUBT阴性；②HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。存在的问题（1）HP根除的适应症掌握不严且过滥根据《幽门螺杆菌共识》中确定的适应症的仅占8.1%HP感染的诊断标准不规范符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%存在的问题（2）抗HP方案不规范抗生素使用不合理疗程太长……根除HP规范诊断规范治疗