剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析(1)

腰硬联合麻醉后脑脊液持续漏出及并发症分析北京朝阳医院麻醉科张永谦一般情况诊断：G2P0宫内孕39+周待产胎儿宫内窘迫骨盆口狭窄年龄：30y既往史：无特殊病史麻醉过程子宫下段剖宫产术腰硬联合麻醉：左侧卧位，穿刺顺利1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1mlBD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻针，19G硬膜外导管。麻醉过程手术进行约90min硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml手术开始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml术中麻醉效果良好，生命体征平稳连接PECA送返病房第一日术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正常，未出现低血压，头痛现象术后24h拔管拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透第二日症状1头痛，坐起加重2穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min，坐起后增多处置1去枕平卧2每日增加补液1000ml第三日症状1头痛减轻2穿刺点渗液未见好转处置1绝对卧床2增加补液1000ml/d3甲强龙40mg/d第四日症状1绝对卧床后头痛消失2穿刺点渗液未见好转处置1穿刺点加压包扎2增加补液1000ml/d3甲强龙40mg/d第五日症状穿刺点渗液未见好转处置腰椎核磁共振检查结果L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮下浅筋膜水肿，未见解剖异常第六日症状穿刺点渗液未见好转处置请骨科、神经外科会诊讨论病情会诊意见头低俯卧位卧床加压包扎缝扎病情转归次日换药，背部敷料干燥继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床活动，8天后出院。讨论问题一患者为何发生脑脊液瘘？1CSEA？2PCEA？3产妇？Wedonotknow讨论问题二术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？1渗出液性状2患者症状3渗出液化验ß2转铁蛋白检查讨论问题三PDPH治疗方法？一恢复蛛网膜下腔压力：1蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成一个硬膜破孔，疗效短暂。2促进脑脊液生成：静注低渗盐水和肌注垂体提取物。讨论二提高硬膜外腔压力：1硬膜外注射生理盐水2硬膜外腔注射右旋糖苷讨论三封闭硬膜裂孔：1自体血补片（epiduralbloodpatch，EBP）2硬膜外注射纤维蛋白胶讨论问题四如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？请大家畅所欲言！讨论1平卧位-----头低俯卧位2自体血补片3纤维蛋白胶硬膜外注射4局部缝扎思考1再认识腰硬联合麻醉2借鉴其他科室经验3可否将治疗手段用于PDPH?患者因停经38周行剖宫产术行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰3.4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针行蛛网膜下腔穿刺患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退针，调整进针方向，无异感后注入局麻药，拔出腰麻针置入硬膜外导管。次日晨患者自述左膝关节以下触觉，痛觉明显减退，麻木给予激素及营养神经药物，对症治疗。腰椎核磁检查，进一步明确诊断。腰椎核磁回报：腰椎间盘形态，大小信号未见异常，未见明显突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽，脊髓末端达腰4水平，腰1,2水平脊髓左侧，可见片状长T1长T2信号。印象诊断1腰椎间盘核磁平扫未见异常2脊髓栓系综合征。3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。脊髓栓系综合征：脊髓位于脊椎管内，人在生长发育过程中，脊柱管的生长速度大于脊髓，因髓下段相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。脊髓拴系综合症可表现为运动障碍、感觉异常与膀胱、直肠功能障碍。可长期无临床表现，在外伤、剧烈体力劳动或分娩等诱因作用下发作。患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后遗症，进入司法程序。如何术前识别高危患者？隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生长或合并脂肪瘤少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿硬脊膜下脓肿：硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素腰硬联合麻醉临床问题国内资料回顾性分析回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在的问题及原因文献191篇，进行系统分析并分类。结果共存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并发症三类问题。结论腰硬联合麻醉临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻硬膜外麻醉应用于临床国内1994年开始试用起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛应用于下腹以下手术，麻醉操作中常见问题（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。早期失效率为10%～25%。目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。麻醉操作中常见问题（2）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。麻醉操作中常见问题（3）脑脊液漏。腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，脑脊液从硬膜外针尾滴出；硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼缓慢溢出，需要压迫伤口。麻醉操作中常见问题（4）硬膜外腔导管置管困难。发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。麻醉操作中常见问题（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均有报道。只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？术中不良反应（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinicalblocklevel）不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。术中不良反应（2）阻滞平面异常广泛或失控。阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即处理。术后并发症（1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时头痛出现或加重。经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自愈。术后并发症（2）脑膜炎。腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又称假性脑膜炎。于术后24h后出现头痛发热，颈项强直或伴呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多，蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。术后并发症（3）神经并发症。术后出现神经并发症发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现单侧下肢麻木多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。少数持续数月讨论术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻药的神经毒性所致。短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复。讨论CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。讨论（1）马尾综合征（由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致CSEA病例与椎管狭窄有关。5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛讨论2）短暂神经症状（Transientneurologicsymptom,TNS）表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变讨论原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。讨论其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生率增加；③布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10天，症状可以消失。讨论局麻药应用原则（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；马尾综合征的预防尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNS的预防和治疗（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉（2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作（3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针神经机械性损伤的预防讨论1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。讨论2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的方法，同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。讨论3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换