脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南

脓毒症诊断及治疗指南2内容提要相关概念临床表现诊断治疗3DefinitionsofSepsis脓毒症的基本概念4Bacteremia(fungemia)菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)全身炎症反应综合征Sepsis脓毒症Severesepsis严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障碍SepsisSyndrome5概念6概念菌血症血液中有生存的细菌（或真菌）全身炎性反应综合症T38°C或36°CRR20/min或PaCO232mmHgHR90/minWBC12000/dl或4000/dl或10%不成熟(band)（符合以上2项）7概念脓毒症：感染引起两项或以上全身炎性反应综合症表现严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象，如代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症8概念脓毒性休克：脓毒症伴液体复苏无反应的低血压，plus上述严重脓毒症列举的器官机能不良or灌注异常多器官功能障碍：一个以上器官机能障碍，需要干预来维持内环境稳定9概念宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS＝超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果1992年美国胸科医师协会与危重病医学会10Sepsis现状认识提高，全球发病率、死亡率居高不下主要死因MODS/MOF11Sepsis流行病学美国每年75万人发病，22万死亡美国的第十位死亡原因每年有15万欧洲人死于Sepsis全球每天有1,400人死于Sepsis中国患病300万人／年，死亡大于100万（不全统计）12Sepsis流行病学美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元死亡人数占整个ICU死亡人数的50%是当今外科危重病人第一位的死因在所有非心血管疾病ICUs，重症Sepsis是死亡的首要原因13Sepsis↑原因分析侵袭性操作，如血管导管、尿道导管等的广泛应用CDC国家院内感染监测（NNIS)显示，院内血源性感染最常见，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真菌真菌菌血症死亡率高达50％14Sepsis病生理感染引发的一个复杂过程的终点趋化炎性细胞(趋化因子）释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等）触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”（cascadeeffects）样链锁反应，引起组织细胞损伤从组织损伤、休克，到多器官衰竭、直至死亡15Sepsis病生理炎症反应过度血中炎性介质水平与病死率不相关不能以改变某一种介质作为改善预后的重要治疗16器官系统功能不全神经系统精神状态改变和淡漠、嗜睡脓毒症性脑病10%-70%死亡率增高GlasgowComaScale13死亡率增高from20%to50%17器官系统功能不全心血管系统心肌抑制与休克高动力状态(earlyinsepsis)增加的CO与降低的SVR若病情改善，大多可逆18器官系统功能不全肺脏常见而早出现，经常致命共同的肺脏终点是ARDS，无论肺炎是否是Sepsis的病因胸片异常出现后4－24小时发生ARDS19器官系统功能不全消化系统中空脏器：胃肠动力、应激溃疡实质器官：转氨酶和胆红素升高常见，但整体肝功能衰竭罕见20OrganSystemDysfunction内分泌肾上腺皮质功能不全垂体功能下降下丘脑体温调节机制重设，发生体温不稳定状态21症状和体征脓毒症患者表现出的全身感染的体征：心动过速，呼吸急促，体温过高或低体温，以及严重时的低血压继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的皮肤温暖、潮红，和肢端的良好灌注相反，处于进展性休克而严重低灌注的患者呈现出花斑和紫绀在特别早的患者，生命体征的变化，如心动过速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征22症状和体征确定危险因素免疫缺陷状态AIDS感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾切除术后，化疗，糖皮质激素高龄患者与虚弱患者多伴发疾病23诊断策略实验室－血液学检查WBC,不敏感并缺乏特异性Neutrophilcount500/mm3Abandemia(10%bands)Hemoglobinandhematocrit（血色素和或红细胞压积）Platelets（血小板）Thrombocytopenia,PT,APPT,fibrinogen,fibrinsplitproducts24诊断策略实验室－生化Electrolyteabnormalities（电解质异常）乳酸酸中毒Arterialbloodgas,Paco275mmHgLiverfunctionAmylaseandlipase（淀粉酶和脂肪酶）心肌酶损害25感染部位尚未明确尽早确定病原菌血培养最有价值,抗生素使用前进行，一天之内可进行数次，连续做3天多次取血培养体液培养（穿刺获得）经气管插管，气管切开，气管镜获得培养Sepsis的治疗（2008严重脓毒症治疗指南）基础、临床方法、临床验证、临床指南、病死率、指南修正27治疗第一部分A.初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗。复苏的最初6小时目标：a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/h28治疗第一部分A.初期复苏d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合动静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）29治疗第一部分B.诊断1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C){E}30治疗第一部分C.抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B){D}2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。31治疗第一部分C.抗生素治疗2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。32治疗第一部分D感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new33治疗第一部分D感染源控制3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。34治疗第一部分E.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。35治疗第一部分E.液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。36治疗第一部分F.血管加压类药物1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。37治疗第一部分F.血管加压类药物4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案38治疗第一部分G.正性肌力药物1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。2a当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。39治疗第一部分G.正性肌力药物2b如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。2c在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。2d.两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。40治疗第一部分H.糖皮质激素1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。41治疗第一部分H.糖皮质激素5.当患者