重度哮喘诊治和机械通气

重症哮喘和机械通气重症哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，病死率高达9-38％，是临床医师面临的一个难题相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma概况1.致敏原或其他致喘因素持续存在2.呼吸道感染未能控制3.因脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高5.病人的情绪过度紧张6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重症哮喘发作的常见原因气道阻力呼吸做功各种诱因气道炎症支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量CO2产生呼吸衰竭致命性心律失常反应性肺动脉高压重症哮喘发作时的病理生理•支气管高反应性•平滑肌增生/体积增大•炎症介质释放增多•炎症细胞数增加•黏膜水肿•支气管高反应•气道分泌物增加•上皮损伤平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑•细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）•基质蛋白沉积增加•基底膜增厚•血管新生哮喘时的气道形态学改变上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚气道平滑肌Figure2-4.Lungtakenatautopsyfromapatientwhodiedofasthma.Notethatthelungisstillexpandedbecauseofthepresenceoftrappedair.Extensivepluggingofairwaysbymucusisevidentthroughoutthespecimen.(CourtesyofWebbWaringInstitute,Denver,CO.)Takingyourbreathaway.Left:Anormallungisclear.Right:themoleculeIL-13maytriggermucusproductionandairwaytightening,asshowninapatientwhodiedofanasthmaattack.CREDITS:(LEFT)WARNOCKETAL.,PRACTICALPATHOLOGYOFCHESTDISEASE,1996;(RIGHT)MARTHAWARNOCK重症哮喘的临床表现极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；辅助检查包括X线、心电图、血气。三凹征胸骨上窝锁骨上窝肋间隙支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度正常正常中度正常－重症正常危重呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值的50％；吸空气时动脉血气分析结果：PO260mmHg,PCO245mmHg,SO290%重症哮喘发作的诊断依据急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓塞气胸哮喘合并肺炎需与重症哮喘发作相鉴别的疾病I型II型名称缓发持续型突发急进型比例较常见较少见易发人群女性、各年龄组男性、青年病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻气道慢性炎症明显不明显支气管痉挛不明显明显首选药物大剂量激素2激动剂机械通气≥数天24h致死哮喘发作的类型支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重症危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/minPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低重症哮喘发作的治疗(一)常规治疗方法哮喘急性发作的程序化治疗初始治疗·吸入快速起效ß2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次·吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素﹑严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）初始检查和评估病史﹑体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（重症急发者）中度发作（表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最佳值）·吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）·考虑全身性使用皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）重症发作（表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重症气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素）·吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）·吸氧，使SatO2%90%(儿童95%)·全身性皮质激素·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用ß2激动剂﹑硫酸镁等）（治疗1-3小时后）显著改善的标准·最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上·无呼吸困难·体格检查正常PEF＞70%呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）部分改善的标准·轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人·体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷·PEF＜70%血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准·严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人·满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱﹑辅助呼吸肌动用﹑三凹征，PEF＜30%或无法检测，PaCO2＞45，PaO2＜60（治疗1-3小时后）回家处理·继续规律吸入ß2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法·指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划住院治疗·吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时）·吸氧·全身性皮质激素·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）·考虑使用次选平喘药物（注射用ß2激动剂﹑硫酸）·监测临床表现﹑PEF﹑血氧饱和度及血茶碱浓度防治并发症入住ICU治疗·（同住院治疗）·密切观察病情变化·意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气（参考有关章节）6-12小时后无改善达到哮喘的控制时间:Woolcock,ERS2000100%改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓不需使用短效2激动剂重症哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300汗液5001000合计2500700250027001.氧疗2.建立静脉通道，纠正脱水以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入皮下或静脉用药（尽量少用）经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入MDI＋储雾罐（spacer)3.2受体激动剂严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者不宜再使用静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐最好作心电监护应用2受体激动剂的注意事项负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害4.茶碱类5.抗胆碱药降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩溴化异丙托品250-500ug加入2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每日3－4次，可与β2激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。作用机理:1、多环节抗炎2、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿3、增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用4、稳定溶酶体膜5、抗过敏等使用原则:1、早期2、足量3、静脉给药4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选6.糖皮质激素原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大有下列情况之一者，所需激素量较大：（1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者（2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者使用糖皮质激素的注意事项P0.01(与治疗前相比)152535455565751234567高剂量组:125mgq6h中剂量组:40mgq6h低剂量组:15mgq6hFEV1改善率(％)********Haskelletal,1983显然大剂量(125mg，每6小时一次)更适用于严重哮喘发作甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力25例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注(每6小时一次，连用3天）15mg-40mg-125mg125mg组第一天治疗结束时，FEV1就有显著改善40mg组在第二天治疗中，FEV1有显著改善15mg组在第三天治疗结束，FEV1有显著改善达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重症哮喘发作的优点7.纠正酸碱平衡8.控制感染重症哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用重症哮喘发作的治疗(二)非常规治疗方法使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄50岁，无心血管疾病的患者。1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应镇静作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml内静脉滴注，每分钟30－40滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡2.硫酸镁静脉滴注为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全3.异氟醚吸入作用机理：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能