新医改与药品招标采购政策研讨会实录

新医改与药品招标采购政策研讨会实录（北大光华）时间：2010年4月25日上午9点-下午6点地点：北大光华管理学院新楼报告厅刘国恩：各位领导、各位来宾早上好，首先，请允许我代表北大光华管理学院及中国要学会药物经济专业委员会欢迎大家参与新医改与药品招标采购政策研讨会。此次论坛是由北京大学光华管理学院和中国药学会药物经济学专业委员会的大力支持。自2009年4月，中共中央国务院发布《关于深化卫生医疗体制改革意见》以来，国家医改进入了以地方试点领先的全国逐步推进的实施阶段。在多项亟待改革的重点工作中，不合理用药、以药养医一直是多年来中国医药和百姓面临的重大问题，在很大程度上制约了中国医药卫生事业的发展。根据国家卫生部的官方统计，以2008年为例，药品占住院总费用的43.9%，作为一个参考依据，全球平均数不到20%。诚然是多因素导致的结果，其中包括各个国家卫生统计口径不同的问题。但是中国社会各界的基本部署仍然以过渡用药是不能排除的主因之一，所以增加了公众面临的疾病风险和经济负担。从制度建设上审视，我们更有理由问责体制本身。现行体制是否有违医药工作者的选择，导致了多输而不是多赢的结果。比如我国从2001年起实施了ZF直接干预的药品集中采购和招标政策，国家发改委连续24次对药品直接降价，旨在准备药品流通程序，规范药品价格，纠正医药购销的不正之风，降低群众医药费用负担。然而大家都清楚，收效甚微，与政策的预期差距甚远。针对这些问题，今天我们有幸邀请社会各界的有识之士，特别是中央部委和地方ZF的直接参与国家既定药物制定药品流通的制定和实施，以及该领域的专家学者齐聚北大光华管理学院，商讨如何更好的改进和完善有关国家激励政策，药品招标采购的机制设置有重大的意义。促进我国建立高效、和谐、安全的现代药品流通的市场体系，推进中国医药卫生事业的发展。现在，请允许我介绍今天出席大会并致辞的第一位领导，北京大学常务副校长，北京大学医学部主任柯杨教授。柯杨：各位尊敬的领导，老师和同学们，大家上午好。北大光华论坛专门讨论医疗改革的问题，汇集各界专家学者，有来自不同学科的专家就医改问题发表间接和分享实践体会，我认为已经形成了一种品牌。由于我们面对的是世界性的难题，由于我们缺乏可以直接拿来使用的经验，因此我国的卫生改革、体制改革特别需要这种持续性的理性探索。过去的一两年，由于我们国家新医改的实施，在我们的体系框架中不完善的医疗保障体系正式提出，使我国有望实现全民医保覆盖、医疗保障和医疗服务，全民医保的覆盖和医疗服务有望并驾齐驱，这是我们医疗体系巨大的进步。下一步则更集中于医院体制的改革，因为这不是ZF投入就很快能得到解决的简单的问题。因此我认为我们改革的难度将更大。北京大学不仅有关注社会问题的强大的学术研究队伍，更有在一线的附属医院，因此我们加倍关注医疗体制改革的问题。今天首先代表北京大学祝贺今年论坛的召开，这是我们北大的一件大事，我们特别要感谢各界学者积极的参与，我们也特别要感谢ZF部门的领导、关注和指导，今天他们都会有重要的发言。除此之外，作为卫生工作者，这个论坛的召开让我对医疗问题和医院体制的问题多了一次思考。我知道这次讨论是关于药品招标的问题，但是实际上我觉得我们的体制是全面需要完善的，而且有很多问题仍然有一些困惑，所以我愿意借此机会用非常短的时间向大家提出我自己的问题，作为参考，供大家批判。一个是关于公立医院改革的问题。在我们全力医保的背景下，医疗服务机构成为重点，也就是目前所强调的公立医院的改革。首先我想公立医院的想法有一种偏差，这种提法给人两个错觉，第一个似乎基层医院不是公益的，第二个似乎公益性只能在公立医院体现，而且似乎保证公益性是我们此次改革的重点。公益性应该体现在医疗保险性质上面，我们现在ZF投入的医疗保险其实就是公立性最大的体现。当然这并不是我问题的关键，我觉得对于我们的医院来说，目前面临的众多的问题当中最需要解决的是补偿机制和收费方式的问题。正如大家所熟知的，我国目前主要依靠药品和设备收费的补偿方法确实产生了一系列的问题，比如医院更容易增加成本，不但造成卫生资源的浪费和卫生费用的上涨，而且对患者的健康也造成的很大的损害。虽然过度诊断和治疗还有其他很多的原因，但是至少这种收费方式是一个很主要的原因之一。这是大家已经关注的很充分的问题，我觉得还有两个问题没有被大家更多的关注，就是由这种收费体制造成的问题。第一个就是由于医学教育本身的医学生受教育的过程，他的时间成本和内容繁重。医生从业和就业的艰辛，本应有回报的才能维持。而我们目前的收费方式造成的成本高，并不能合理合法的正常稳定的提高医护人员的收入，尤其是青年医生的收入。不能真正的体现因劳动所得，这种体制性的问题，实质性的降低了医护岗位对高质量人才的信任，这是我们特别要面对的。另外我们现在的收费体制没有办法让我们相应的建立由于医疗模式转变所需要的很多的服务。比如说护理的质与量的分工服务问题，这是随着我们现在医学技术发展特别需要加强的。由于护理工作在现行的医院里几乎不产生效应，这也是为什么我们长期以来在医院里，我们医护的比例老是上不去的一个重要原因。不能吸引高质量的人才进行不同层次分工的护理，也就无法根本上改变和提高医疗的效果和质量。所以这些问题我觉得可能在我们过去强调和关注的不多。当然，我们也很高兴的看到我们的ZF部门，无论是卫生部还是卫生局都在出台的改革方案中提出了很多的措施。比如对医院的管理、质量、安全的改进提出了非常好的指导性意见，这对我们过渡时期保持了医疗质量安全，为LBX很好的服务，是非常重要的指导意见。同时也明确提出要解决以药养医的问题，体现了劳动的价值。但是对于这样一个很难的问题，一下子拿出具体的方案我们也理解，因为主要的原因、主要的是我们面对的是降低成本和医生的激励的矛盾。我们目前看到的各种各样的尝试基本上是降低成本的，但是如果降低成本是以减少医护收入为代价则是不可能的，这可能也是大家显而易见能够理解的。我觉得更为严重的是我们将来吸收不到优质的人才进入这个行业，将是我们这个社会大的悲哀。对医务人员要有自律，要有更高的奉献精神，实际上在我接触的过程当中，我觉得这个群体和其他的群体来说，他们仍然是很有奉献精神的。但是我们不能因为这个群体的奉献精神要求更高，而忽略了长远的激励机制的基本规律。所以如果降低成本和医护的激励根本不可能同时发生的话，我们必须想出其他的办法。比如像我个人想到的，比如自动开放一些我们医生的流动等等，让优质的医疗资源能够安全、高质量的放大，同时保证从业人员的积极性。当然我是学经济出身的，也不是真的懂，我不知道现在我们做的按结果收费等等方式哪个是最好的，现在看来肯定没有出现完美无缺的体制。从我们现在临床看到的一些信息，我们目前的药品加成的方式可能是最高的方式，因此我觉得我们难度再大也不能违例，也要改变这个问题。在我们解决这个问题之前要持续性的研讨，要持续性的探讨，我们也愿意和专家学者们共同摸索新的机制建立的可能性。今天的药品招标采购肯定是一个重要的问题，是这个过程当中重要的立法。但是我觉得可能更大一部分是医院的补偿机制和收费机制的问题，仍然是非常重要的，我希望今天的探讨也听听专家的意见，能够伸延一点我们的想法。因为我也在我们医院的院长那做了初步的了解，有产权的问题，有收费体制的问题，有分配机制的问题，有管理的问题，有人事的问题。我说你举一个最主要的，几乎都是收费体制的问题是仍然需要面临的改革的问题。第二个问题我认为确保基层卫生服务的质量，是医疗服务核心的问题。因为我们现在医疗技术飞速发展，并没有带来我们觉得相应的应该能够更好的提高人们健康的最终效果。所以不同等级的医疗服务中，基层医疗卫生服务从前端切入，对健康维护的效果几乎是人人接受的。但是在我国基层医疗服务却存在严重的问题，也是大家都知道的，我觉得有几条特别需要关注。第一，在根本上我们没有建立医生的培养体系和合理的有吸引力的岗位设置，以及可持续发展的机制。全科医生是这些年在欧美逐渐发展起来的，而且近年来特别重新受到重视和加强。在我国现在的基本理念是一流人才做专科，去做西藏文学这样的事，差一等的人才做基层医疗，所以我觉得不能从根本上改变基层医疗的现状。第二，在大家的概念里，似乎基层医疗更体现公益性，这就回到前面的问题，我觉得公益性重要的体现在医疗保险体制上面。基层医疗更加个体化，更不依赖于高技术，风险相对比较低，也许这一层更适合市场去调节。由ZF全包的初衷是好的，但是我们仍然面临过去我们的教训里面一包就死、一放就乱的矛盾，对这样的准公共产品实际也是度的把握的问题。如果能建立一个最大限度发挥个人积极性的机制，使这样的岗位吸引力甚至于大于专科医生，我们才有可能吸引高素质的人才。而完全靠ZF很难实现这种效果。第三，其实最终也还要归到这个体制上，就是我们现在基层医疗的过度诊断和治疗，和大医院的方式越来越趋同。包括我们县级或者是乡镇的医院，只要他有设备，只要他有空间，经常是不论大病小病人人滥用抗菌素的问题，这是非常严重的。这是有我们医疗端和医生的质量问题，以及体制的问题，同样也存在。近年来我们国家发改委出台了非常高的，在过渡时期加强人员的激励和培训的机制，而且加强对基层医疗的投入的举措，我觉得在过渡时期是很重要的。但是彻底的改变基层医院的理念和运行的体制，建立有更大吸引力的岗位，我觉得是改革的重点。如果不能靠改革吸引最优秀的人才，有积极性的去做全科医生，ZF投再多的钱，也难达到长远的预期的效果。过去几年北大医学教育在医学部正在经历着一场动作较大的改革，包括我们要调整学制，强调全面素质的和系统的课程体系的改革。在这个过程当中我特别体会到教育本身的确存在教育方式和理念的问题，方法陈旧等等比较落后，同时也有反映在教育当中并非教育本身的问题，那就是我们现有的医疗体制是不是构建政策导向的问题。例如我国的医学教学中，高质量的医科院校以培养专科生为己任，这其中有长期的惯性，也有医疗体制的问题。又比如我们意识到护理工作对医疗工作的重要性，社会对高质量分层的护理人员的需求，可是我们通过护理本科专业培养学生，最终很少有这样的本科生到护理岗位上真正的就业，更不要说我们教育机构一厢情愿的为医院培养护理专业的研究生了。再比如我们不断强调公共卫生预防医学的专业，但在我们的学院第一志愿每年报考的学生不到10%，这不但是对教学资源的浪费，对学生个人成本的浪费，对改善我们医疗现状更是一事无成。因此我们必须加快改革的步伐，才能逐步理顺教育链条，才能最终体现在人们健康水平的提高上。我的观点不一定对，算是一个提前的发言，非常感谢大家的参与，感谢ZF主管部门对北大和北大医学部的信任和支持。我们医院过去承担了很多改革试点工作，自己也觉得受益很大，我们愿意继续配合ZF积极探索，作出我们北大应有的贡献，谢谢大家。刘国恩：谢谢柯校长，接下来请北京大学光华管理学院副院长武常岐教授致辞！武常岐：柯校长，卫生部郑司长、张宗久司长，国务院研究室陈文玲司长，各位领导，各位老师，各位同学，各位企业界的朋友，北大光华的各位校友，在这首先代表北京大学光华管理学院欢迎大家。这个地方是北大光华新建的办公楼，是二号楼，原来在校内有一个楼。非常高兴，因为北大光华把卫生经济管理作为光华学院的一个重要的研究课题，是最主要的研究内容。大家知道医疗体制改革关系到千家万户，作为经济学家，大家知道有很多经济学的研究，医疗体制、卫生经济学对经济发展有重大的作用，影响经济增长的因素可能是卫生经济。但是现在大家越来越知道GDP增长并不是主要的目标，实际上人类的发展、健康、长寿幸福才是社会发展的目标，但是受到资源的约束。今天讨论药物采购招标，这实际上也是更有效的资源。刚才柯校长讨论的实际上是基层卫生员工的问题，也是资源配置的问题。在现在的情况下，科学发展观的主导下，政策应该放在研究的基础。在zz学里面，特别是像拍卖理论这些都告诉我们很多新的知识，而据我有限的了解，在我们药物采购包括公共服务采购的实验中，并不是这样尽如人意的，这样的话就有讨论的必要，我想我们搞这个研讨会就有它的重要性。这里面肯定要考虑到静态、动态的