急腹症CT诊断

急腹症CT诊断天津医科大学总医院放射科孙浩然目的•了解急腹症CT检查的方法•总结急腹症的CT鉴别诊断•认识急腹症CT的诊断价值»外科与内科急腹症»手术与非手术治疗急腹症一般概念•急腹症是指所有表现为数小时内突然发作急性腹痛的疾病•迅速而准确的诊断和治疗可显著降低患病率和死亡率•许多类型的急腹症临床表现不典型，超声检查和立位腹平片常常无特异性急腹症CT检查方法•平扫•对比增强检查：推荐使用•其他：CT血管造影，延迟扫描急腹症CT检查方法•口服对比剂：清水或3%水溶性碘对比剂»例外：可疑胆系、泌尿系结石；高度小肠梗阻»可疑盆腔疾患时，一小时前口服碘对比剂»可疑胃疾患或上消化道出血时口服大量清水»拟行腹腔CT血管造影时避免口服碘对比剂腹部假病变--肠管充盈不良急腹症CT检查方法•对比增强检查：推荐使用»例外：泌尿系结石，阑尾炎和憩室炎•对比剂的使用：»通常：80～120ml，2ml/sec，注药70sec扫描»血管：100～150ml，3ml/sec，注药20sec扫描急腹症的常见病因•胃肠道疾病•肝胆胰脾疾病•腹腔和腹膜疾病•血管病变•泌尿系统疾病•女性生殖系统疾病急腹症的常见病因•胃肠道疾病»消化性溃疡穿孔»急性阑尾炎»肠穿孔：肿瘤，肠结核，Crohn»小肠或结肠梗阻»狡窄性疝»憩室炎（十二指肠降段）»胃肠炎»炎性肠病»肠系膜淋巴结炎消化性溃疡穿孔•表现腹腔积气、积液，腹膜及腹膜外脂肪水肿增厚•胃后壁穿孔气体局限于网膜囊内；腹膜间位器官向腹膜后间隙穿孔，而腹腔内并无游离气体•腹平片检查气腹发现率小于50%•CT可确认积气积液部位，特别能显示少量积气积液胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气气腹－胃穿孔立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡急性腹痛，血尿淀粉酶增高------急性胰腺炎？十二指肠球后穿孔，右肾前间隙积液和少量积气其他类型腹部气体影•实质脏器内：如肝脓肿•血管内：如门静脉积气•胆管内：如胆肠瘘或吻合术后•胃肠壁内：如新生儿坏死性小肠结肠炎•腹膜后间隙：肾周脓肿脓毒败血症，肝、肾脓肿、腹腔脓肿十二指肠憩室炎急性阑尾炎•平扫CT诊断准确率90%以上•管壁增厚，可见高密度结石•阑尾周围蜂窝组织炎•软组织肿块，邻近盲肠壁可增厚、受压•阑尾周围脓肿•急性右下腹痛鉴别诊断：盲肠憩室炎、右半结肠肿瘤、克隆病、女性盆腔疾病急性阑尾炎管状结构为水肿增粗的阑尾急性阑尾炎慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿小肠梗阻•急腹症最常见原因•诊断准确率高：完全梗阻95％，不全梗阻50%•诊断特异性高：完全梗阻96％，总体为80%•病因复杂：肠粘连（60%～70%），疝（20%～25%），肿瘤（10%～15%），其他•CT检查通过发现扩张与狭窄肠管间的移行段确定病因肾移植术后肠粘连致小肠梗阻箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张横结肠系膜先天缺损，小肠内疝孕30周，急性腹痛，肠梗阻，腹膜炎肝下间隙粘连带致小肠绞窄性疝手术证实，受累段小肠坏死结肠肠套叠三层肠壁，最外层为鞘部肠壁，第二、三层为套入部之折叠层肠壁胃扭转毕II式输入段肠梗阻肠旋转不良伴中肠扭转肠梗阻•小肠和结肠肿瘤»肠壁环形偏心增厚»局部软组织肿块，肿块中心坏死、钙化»周围脂肪间隙内片状或索状密度增高影»病变段近段肠管不同程度扩张右下腹痛，结肠癌致低位不全梗阻盲肠癌致低位肠梗阻盲肠癌致低位肠梗阻机械性肠梗阻血运性肠梗阻右腹股沟嵌顿疝闭袢性肠梗阻血运性肠梗阻肠系膜上动脉和腹腔干栓塞•胆系疾病»急性胆管炎，胆管石»急性胆囊炎，胆囊石»胆道梗阻，肿瘤性»胆绞痛急腹症的常见病因急性胆囊炎•诊断准确率低于或接近超声»胆囊增大，直径大于5cm»胆囊壁弥漫性增厚超过3mm»胆囊周围水肿»胆囊坏死、穿孔•非首选方法，鉴别右上腹痛急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔并胆囊周围积脓和肝脓肿胆囊炎，胆囊积血和肝包膜下血肿胆囊石•诊断敏感性低•胆囊石：高密度、等密度、低密度»高密度石：单发多发、圆形、多边形或泥沙状»等、低密度结石：平扫不易分辨，需结合超声胆囊高密度结石胆囊多发含气低密度结石胆囊石声像图胆管石•对胆总管石诊断准确率高，90%～94%•胆管石：高密度结石多见»肝内胆管石：点状、结节状、不规则状与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张»胆总管石：上端胆总管扩张，至结石层面扩张的胆总管突然消失，腔内可见高密度结石肝内胆管结石胆总管下端结石急性化脓性梗阻性胆管炎急性胰腺炎：胆源性肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节•胰腺疾病»急性胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎»胰腺肿瘤胰腺癌急腹症的常见病因急性单纯性胰腺炎•CT表现与临床严重程度完全吻合,可准确判断预后»轻型病人，CT可无阳性表现»多数胰腺体积不同程度弥漫性增大»胰腺密度正常或轻度不均匀下降»胰腺周围渗出积液，左肾前筋膜常增厚»胰腺均匀增强，无坏死区域急性水肿型胰腺炎:左肾前间隙积液急性胰腺炎，十二指肠水肿急性出血坏死性胰腺炎•CT诊断坏死性胰腺炎与临床病理吻合比例60%～70%»单个坏死灶大于３cm或总面积大于30％,CT才能发现坏死•坏死性胰腺炎»胰腺体积增大明显»胰腺密度不均：坏死区低密度，出血高密度»胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死»胰周大量积液»胰腺周围蜂窝组织炎和胰腺脓肿急性坏死性胰腺炎连续变化：胰腺水肿、坏死急性坏死性胰腺炎，小网膜囊积液并蜂窝组织炎急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染腹部闭合性损伤——胰腺破裂伤•肝脏疾病»肝脓肿»肝自发破裂：HCC,囊肿,血管瘤»急性病毒性肝炎急腹症的常见病因肝囊肿破裂肝脏局灶增生结节破裂，腹腔积血肝巨块型HCC破裂细菌性肝脓肿肝包膜下血肿•脾脏疾病»脾梗塞»脾脓肿»脾破裂：自发破裂，外伤破裂急腹症的常见病因脾脓肿•平扫»早期脾弥漫性增大，密度稍低但均匀»液化坏死后，单个或多个圆形、椭圆形低密度灶，境界清或不清；脓肿内小气泡液气面•增强»脾实质和脓肿壁有强化，而液化区无变化»正常脾实质和脓肿壁之间可见低密度水肿带多发脾脓肿：高热，糖尿病史脾梗塞•脾内低密度影，大的梗塞灶中央可以伴有囊性变•楔形，基底位于脾外缘，尖端指向脾门•伴有出血可见到高密度不规则形影•少数伴包膜下积液•增强检查病灶无强化脾梗塞腹腔结核，脾梗塞脾损伤•脾撕裂伤，实质血肿»急性期：边缘不清，增强后脾内线样低密度»后期：形成边缘清楚的裂隙，类似脾切迹•脾周血肿、腹腔积血»脾损伤常和并脾周血肿、腹腔积血»发现脾周血肿、积血，须快速明确有无损伤脾破裂，脾周血肿最初否认外伤，追问病史三天前曾酒后跌倒自发脾破裂，胰腺尾部囊腺癌急腹症的常见病因•腹腔和腹膜疾病»腹腔脓肿»原发性腹膜炎»结核性腹膜炎•腹膜后病变»腹膜后出血»腹膜后脓肿•腹壁和骨骼肌肉病变腹腔（膈下间隙）脓肿肠结核末段回肠穿孔，腹腔脓肿肠结核末段回肠穿孔，腹腔脓肿腹腔内积液•胃肠内容物进入腹腔引起腹膜炎•不同病因所致腹膜炎还可能显示一定病原性征象：»来源于胆囊结石、炎症、穿孔的病例，其腹腔积液常优势显示于右肝下、右肝上间隙及右结肠旁沟»来源于胰腺炎、胃后壁穿孔的病例，其腹腔积液多积聚于网膜囊•原发性腹膜炎一般无气腹征显示•其他原因所导致的腹腔积液，例如多浆膜腔积液，肝硬化失代偿期，低蛋白血症等结核性腹膜炎肝硬化，大量腹腔积液左肾脓肿，穿破肾周间隙和后腹壁流行性出血热，腹壁血肿腰椎结核，椎旁脓肿急腹症的常见病因•腹部大血管病变»肠系膜上动脉栓塞»肠系膜上静脉血栓形成»脾梗塞、肾梗塞»动脉瘤破裂:腹主动脉瘤、腹主动脉分支动脉瘤肠系膜上动脉栓塞急性肠系膜上静脉血栓形成：小肠缺血坏死急性门静脉血栓形成：肝灌注不良腹主动脉瘤破裂CTA肠系膜上动脉动脉瘤破裂左髂静脉血栓主动脉夹层III型小肠坏死，肠系膜积气急腹症的常见病因•泌尿系统疾病»肾盂或输尿管石»肾自发破裂：肾错构瘤，囊肿，肾癌»肾梗塞»急性膀胱炎»急性肾盂肾炎泌尿系统结石•肾结石»平扫能确切发现肾盏和/或肾盂内高密度结石•输尿管结石»平扫可发现输尿管走行区内的高密度影»横断面呈点状或结节状，其上下径一般大于横径»上方的输尿管常有不同程度扩张»增强延迟扫描，可见平扫的高密度影与强化的输尿管相重叠，从而指示其位于输尿管内左肾盂石，右输尿管石左输尿管石肾包膜下血肿自发肾破裂，右肾错构瘤肾自发破裂：血管瘤肾梗塞：CTA检查肾脓肿•常合并脓毒败血症•类圆形低密度病变，周边有厚度不等的略高密度环围绕•增强检查呈环状明显强化，部分脓腔内可见低密度气影双肾多发脓肿急腹症的常见病因•女性生殖系统疾病»异位妊娠破裂»卵泡囊肿破裂»卵巢肿瘤蒂扭转»痛经»子宫内膜异位»急性输卵管炎右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转双侧卵巢脓肿结论•急腹症CT诊断的最大价值在于区别外科急腹症•大约95%外科急腹症通过CT检查可明确病因TaorelP,Acuteabdomenofunknownorigin:.GastrointestRadiol1992BruceA,TailoredHelicalCTEvaluationofAcuteAbdomen1Radiographics.2000•急腹症CT诊断的价值远远高于腹部平片•急腹症的MRI诊断有很大潜力，但还存在一定限度，需积累更多的经验