医院管理年药事督导相关制度建设和实施

医院管理年药事督导相关制度建设和实施四川大学华西第二医院（华西妇女儿童医院）张伶俐督导要求及支持文件－1（省）检查要点:医院医疗质量、药事、院感、输血、病历等质量管理组织的职责清楚，与医院功能任务相一致。各种质量管理组织有明确议事规则。院领导能采纳质量管理组织提出的合理意见与建议。药事管理委员会(组)组成人员符合规定，有明确的职责与制度，有效开展工作。督导要求及支持文件－1（国）检查要点：医院药事会工作、新药引进程序、工作记录督导要求及支持文件－1支持文件和记录：督导要求及支持文件－2（省）检查要点：制订本院的抗菌药物临床应用实施细则，并能有效执行督导要求及支持文件－2（国）检查要点检查医院抗菌药物实施细则及分级管理制度（有、无），查看培训和记录；1、是否开展病原微生物培养和细菌药敏试验工作；2、是否定期或不定期进行抗菌药物使用分析和细菌耐药监测，并针对不合理用药情况进行整改。查看记录；督导要求及支持文件－2支持文件和记录：督导要求及支持文件－3（省）检查要点：有处方权审批制度与程序，药房设有处方权签字留样。处方合格率三级医院≥95％，二级医院≥90％。特殊管理药品符合国家相关要求。现场检查特殊药品管理情况及相关记录。麻醉处方合格率100％。督导要求及支持文件－3（国）检查要点：执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。1、按照《处方管理办法》的规定查看处方和执行记录；2、麻醉药品和第一类精神药品处方管理是否符合规定；3、查看医师、药师签字样备案（有、无）；督导要求及支持文件－3支持文件和记录：督导要求及支持文件－4（省）检查要点：药学部门服务设施有利于与病人面对面的交流，做好用药交待。设置咨询窗口或咨询台，提供咨询服务。有药师参加临床药物治疗、会诊、急救及病历讨论的制度重点查阅提供药物咨询和提出合理用药建议的记录。督导要求及支持文件－4（国）检查要点：了解专职临床药师情况（有、无），是否参与临床用药、查房、会诊等工作（有、无），查看临床药师工作记录。督导要求及支持文件－4支持文件和记录：督导要求及支持文件－5（省）检查要点：有合理用药制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实的执行。开展考核药物不良反应监测工作。督导要求及支持文件－5（国）检查要点：合理检查、合理用药、因病施治。按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。1、抽查20份住院患者运行病历，检查用药是否合理。2、抽查10份住院病历，进行合理用药评价：适应证、禁忌证、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处治、频繁换药。督导要求及支持文件－5支持文件和记录：督导要求及支持文件－6（省）检查要点：药品供应满足临床需要。制定突发事件的药事应急管理的预案。有药学管理信息系统。实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。督导要求及支持文件－6支持文件和记录：督导要求及支持文件－7（省）检查要点：药学部门有质量管理与持续改进方案，并有效执行。有发（用）药差错登记、报告、处理制度。督导要求及支持文件－7支持文件和记录：督导要求及支持文件－8（省）检查要点：医院用药全部从正规渠道采购，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。督导要求及支持文件－8支持文件和记录：督导要求及支持文件－9（省）检查要点：有定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。督导要求及支持文件－9支持文件和记录：督导要求及支持文件－10（省）检查要点：中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。督导要求及支持文件－11（省）检查要点：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％。建立有投拆处理程序，并有效实施。督导要求及支持文件－11支持文件和记录：督导要求及支持文件－12（省）检查要点：药学部门和全院临床用药遵守相关法律法规，制定有相应的贯彻落实措施，定期开展考核评价督导要求及支持文件－12支持文件和记录：其它相关制度制度建立程序和要求制度管理文档管理条理清晰档案盒规格统一，目录编码风格一致资料整齐摆放在桌上，方便专家取阅（迎检时）记录做你所写的，写你所做的敬请指正！谢谢！四川大学华西第二医院药剂科张伶俐E-mail:[e-mail]