重大手术报告审批等6个制度终稿

1重大手术报告审批制度为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，制定本制度。一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。2、高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书2者。须经科内病例讨论，必要时由医务部组织院内病例讨论。科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。5、超权限手术：由临床科室提出申请，经医院学术委员会同意后，报省卫生厅批准后方可开展。三、重大手术管理1、重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务部组织。术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。2、科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并签署手术知情同意书。33、手术科室严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务部或主管院长审批并备案。4、急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。5、在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。6、医务部等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。附件：1、重大手术报告审批流程2、临床科室需要报告审批的手术目录4附件1：重大手术报告审批流程医务部备案医务部或主管院长审批签字科主任审批签字经治医师填写《重大手术审批表》重大手术、疑难手术、截肢手术组织术前讨论、分析病情、明确诊断，制定治疗方案及手术方案，完善术前等5附件2：临床科室需要报告审批的手术目录一、资格准入手术：由卫生行政部门进行资格审查，获得资格准入的二类以上手术。二、科研、新技术手术：临床科室本年度及上一年度在省科技厅、市科技局立项的科研手术。三、可能导致毁容或致残的各类手术。四、因术后并发症或意外需再次手术的患者。五、因技术等原因外请专家来院开展的手术。六、临床科室需要报告审批的手术目录：（一）普外一科1、扩大胃癌根治术2、甲状腺癌颈淋巴结廓清术及甲状旁腺肿瘤切除术3、腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术4、乳腺癌根治术（二）普外二科1、复杂胰腺癌、胰十二指肠切除、胆管癌根治术2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术和或腹部血管手术3、腹腔镜胆囊切除术、直肠癌、结肠癌根治术4、肝脏肿瘤左、右半肝切除术5、扩大全胰腺切除术6、门脉高压等各类分流手术6（三）心胸外科1、心脏瓣膜置换术2、冠状动脉搭桥术3、气管肿瘤或复杂纵隔肿瘤切除术及气管支气管成形术4、复杂食管癌根治术5、胸主动脉或大血管手术6、严重复合伤（胸部为主）7、先心病及血管疾病介入治疗（四）骨科1、全关节人工关节置换及翻修术（膝、髋、肩、踝）2、上颈椎后路或脊柱侧弯矫正手术3、脊椎前路手术（颈、胸、腰）和/或脊柱肿瘤切除术4、腰椎间盘髓核摘除后需要特殊内固定的手术5、关节镜或椎间盘镜下微创手术6、拇指再造术7、严重四肢创伤保肢术8、骶骨肿瘤切除术（五）泌尿外科1、各种复杂巨大的肾上腺手术72、涉及肾主要血管手术3、全膀胱切除及肠道尿流分流手术4、肾癌及前列腺癌根治术5、经泌尿内镜和/或腹腔镜复杂性手术6、老年合并重要脏器疾病的经尿道前列腺电切术7、复杂尿瘘修补术（六）神经外科1、神经显微手术或脑血管介入治疗2、经幕后下入路各种颅底肿瘤切除术3、复杂性动脉瘤夹闭术及复杂性动静脉畸形切除术4、高颈段或脑干肿瘤切除术及复杂性颅底外科手术5、脑膜瘤及颅内胶质瘤切除术6、继发癫痫外科治疗7、帕金森的定向治疗8、脑血管搭桥9、颈内动脉内膜切除术10、经蝶入路垂体瘤切除术（七）妇产科1、卵巢癌、外阴癌、宫颈癌、子宫体癌根治术2、宫腹腔镜联合手术/腹腔镜Ⅲ、Ⅳ类手术3、外阴及阴道畸形矫形术84、经阴道内妇科手术（子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等）5、妇科严重出血的救治（功能性子宫出血、宫外孕腹腔内出血等）6、腔镜手术或异常妊娠的处置7、各种经阴道分娩难产的助产技术8、急危重妊娠的剖宫产术（前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等）9、高危妊娠的监测与救治10、产后出血、羊水栓塞、DIC的救治（八）眼科1、复杂性视网膜脱落、玻璃体手术2、角膜移植术及羊膜移植手术3、眼眶尖部肿瘤摘除术或眼眶深部异物取出术4、青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术5、视网膜转位或玻璃体切割术6、准分子激光角膜磨镶术（九）耳鼻喉科1、全喉切除术及发音重建术2、喉及气管狭窄成形术或保留悬雍垂的腭咽成形术93、鼻成形术及鼻内镜下框壁骨折成形术4、内耳手术、听骨链重建术及电子耳蜗植入术5、气管异物取出术6、鼻内镜下脑垂体瘤手术7、低温等离子消融在鼻、咽喉手术中应用8、电子耳蜗植入术及耳振动声桥植入术（十）口腔科1、复杂正颌外科手术、上颌骨全切及扩大切除术2、颈动脉体肿瘤手术及腮腺混合瘤切除术3、全舌切除重建术及舌根肿瘤切除术4、血管化游离骨移植下颌骨缺损修复术5、口腔颌面部严重外伤的手术抢救6、复杂正颌外科手术7、带蒂前臂皮瓣修复口腔软组织缺损8、口腔种植诊疗技术（十一）烧伤整形科1、重度烧伤的治疗2、吸入性损伤的治疗3、耳、鼻等器官的再造与修复4、同种异体皮移植术、异种皮移植术5、骨性面部轮廓整形技术（十二）肛肠科101、经阴道（或肛门）修补治疗直肠前突2、RPH治疗内痔、混合痔3、多处高切低挂+拖线治疗高位复杂性肛瘘11急诊手术管理制度为保证急诊患者得到及时有效地手术治疗，确保医疗安全，特制定本制度。一、急诊手术主要是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短时间内施行，否则就有生命危险的手术。1、急诊收治的病情危重需要进行紧急抢救的手术。多见于创伤严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂、急腹症、大出血、危及母子安全的产科急症等情况。2、住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。3、需急诊介入治疗的手术。二、急诊患者的急诊手术管理1、急诊科医师病情评估，患者危重需要紧急施行抢救手术的，立即通知相关专业科室会诊。2、在专科医师到达急诊科之前由急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达后，与急诊科医师共同救治患者。3、急诊科医护人员应配合专科医师做好术前准备工作。尽快完善术前准备，包括必要的辅助检查、药物过敏试验，完成血型鉴定及交叉配血试验等，配血时需留取血样备查。4、专科医师填写手术通知单，电话通知手术室做好术12前准备。麻醉医师接到通知后10分钟内到场做好术前访视和沟通，签署麻醉知情同意书。5、手术医师或其第一助手应在急诊室科详细向患者或家属说明病情、手术意义、手术风险、替代治疗方案等情况，征得患者或家属签字同意，并签署手术知情同意书和授权委托书等。遇特殊原因（如患者昏迷又无家属在身边等）的，应报医务部或医院总值班审批。6、待患者病情允许转运后，急诊科护士与手术室护士办理交接手续，手术室护士在急诊科医护人员陪同下，直接将患者接到手术室。三、住院患者的急诊手术管理1、住院患者在急诊手术前，完成必需的辅助检查、输血前准备等工作，配血时留取血样备查。2、完善术前讨论，明确手术医师，制定手术方案。3、填写手术通知单，电话通知手术室做好术前准备，通知麻醉值班医师。4、完成知情同意告知，签署手术知情同意书、麻醉同意书和授权委托书等。5、遵照总医院《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》、《手术风险评估制度》等有关制度进行急诊手术管理。四、手术室急诊手术管理131、急诊手术应提前通知手术麻醉科进行术前准备。危及生命的急诊手术，手术麻醉科应先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。2、保留一个手术间为急诊手术专用间，择期手术不得占用。对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。3、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况合理安排手术间、手术麻醉人员及物品。4、对不服从手术室安排，造成不良后果者，责任人负全责。五、急诊手术的术后管理，执行总医院《术后患者管理制度》。六、对需紧急抢救生命的患者，如果上级医师不在场，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，应按具体情况及时实施必要的抢救，不得延误抢救时机。七、对抢救患者的急诊手术，急诊科、手术麻醉科、放射科介入导管室、各医技科室及窗口服务单位按照总医院《急诊绿色通道管理办法》要求，配合临床科室完成相关工作，保证急诊手术工作顺利开展。八、医务部、护理部等职能部门定期对急诊手术管理流程进行监督检查，对相关科室提出改进意见。14急诊手术管理流程急诊科医师、专科医师病情评估后确定手术急诊患者住院患者值班医师发现病情，汇报上级医师，确定急诊手术术前病例讨论，手术评估，明确手术方案，确定手术医师，通知手术麻醉科术前准备，麻醉医师术前评估急诊手术术后管理执行《术后病人管理制度》15手术风险评估制度为使患者手术预期效果得到科学客观的评估，保证医疗质量，保障患者生命安全，特制定本制度。一、所有手术患者都应进行手术风险评估。二、医师应严格根据病史、体格检查、辅助检查结果、临床诊断、手术方式对患者进行手术风险评估。三、临床医师、麻醉医师、巡回护士对患者按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估结果，制定出合理及有效的手术方案和麻醉方案。四、临床医师除了对患者的病情作出科学的评估，还应对患者的心理状况作出客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对需要作心理辅导的患者进行必要的登记和记录。五、手术风险评估分级≥2分时，应及时向科主任汇报，并告知患者或委托人手术风险、术后可能发生的并发症及预后。六、患者在入院评估后，我院不能治疗或对治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商是否转院治疗。七、主管医师应及时将评估结果，特别是手术风险、并发症及预后告知患者或其委托人，取得患者或委托人理解，并签署手术知情同意书。八、医务部、护理部等职能部门定期对手术患者风险评估工作及操作流程进行监督检查，对相关科室提出改进意16见，持续改进手术质量。附件1：手术风险评估流程附件2：手术风险评估表17附件1：手术风险评估流程手术治疗拟定手术方案签署手术、麻醉知情同意书术前进行手术风险评估术前准备告知患者评估结果及手术方案18附件2：濮阳市油田总医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）□0III类手