27胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后综合征大头医生编辑整理英文名称postcholecystectomysyndrome别名胆囊切除术后综合症类别消化科/肝胆疾病/胆囊疾病ICD号K91.5概述胆囊切除术后综合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)系指有过胆囊切除病史的患者术后发生的腹痛、消化不良等腹部症状的统称。在胆囊切除的患者中，20%～40%在术后原有症状继续存在，或2～3个月后复发或出现新的症状。其实并不是真正的综合征，引起这些症状的原因很多，其临床表现也不一样，包括许多胆道和非胆道疾病，其中很多疾病与胆囊切除术本身无关。这种“来源不明的疼痛”用内科治疗效果不佳。流行病学病因有人将PCS分为2类，第1类为现有诊断水平能明确原因的胆胰疾病；第2类为目前尚不能明确原因的“真正”PCS。将胆囊切除术后综合征的病因为：1.术前症状继续存在(1)诊断错误或不全面：胆囊异常的标准不正确、吞气症、易激惹结肠、食管裂孔疝、十二指肠溃疡、冠状动脉疾病、肋间神经炎。(2)复发性胆石。(3)肝内结石。(4)邻近器官的病变：胰腺炎、Oddi括约肌狭窄、狭窄性胆总管炎或胆管炎、肝病(肝硬化)、肿瘤被忽视。病因2.胆囊切除术本身引起的症状(1)手术操作失败：遗留了肝内或肝外胆管结石、肿瘤被忽视。(2)手术操作失误：损伤胆管。即刻：出血、胆汁性腹膜炎、脓肿、瘘管；迟发：狭窄、胆囊管残余。(3)术后粘连。(4)生理紊乱：摘除了有功能的胆囊、Oddi括约肌运动障碍。3.其他精神性因素等。发病机制“胆囊切除术后综合征”限于胆道手术后继续存在或新近发生的肝外胆管解剖与生理方面的紊乱。胆囊炎行胆囊切除术后90%～95%的患者可治愈，但少数患者的症状可继续存在或复发，也有一些患者出现新的症状，与术前的主诉不一致，可见这些情况并非都是胆囊切除所致。PCS绝大多数是由于术前诊断错误，即症状发作不是由于胆系疾病引起，有些情况下邻近器官(胆管、肝脏、胰腺、十二指肠)的疾病所产生的症状也会与术前一样，当然术后症状不可能缓解。发病机制胆囊切除术后结石的发生大多数是术中探查不仔细，从胆囊管掉入胆总管的细小结石未被发现，如果能采取术中造影和术中胆道镜检查，则可显著减少残石的发生率；再一种情况是原来无结石，由于胆囊切除术后代谢紊乱而形成结石；另一种情况是由于手术不仔细，或手术本身不可避免的并发症所致。胆总管狭窄多由于在术中钝性损伤胆总管而未发觉，出现症状后行PTC或ERCP时才发现。十二指肠乳头硬化、狭窄及胰管硬化、狭窄和胰腺炎的发作，可能因为十二指肠和胆总管切开检查时，金属探条强行通过乳头，损伤Oddi括约肌所致。发病机制损伤也可导致胆固醇沉积于末端胆管黏膜而出现慢性炎症。PCS的发生率与以下因素无明显关系：口服胆囊造影中显示的胆囊功能；胆囊中结石的大小和数目；无结石的胆囊炎。近年来，由于诊断较以前准确而完善，所以这些疾病的诊断都能得到明确。第2类PCS为数不少，目前未明确其原因。近年来研究表明PCS患者的胆管壁对压力的变化特别敏感，只要向胆总管注入1～2ml生理盐水，胆道压力即迅速增加并出现剧烈疼痛。在胆囊切除术前存在胆汁反流的患者，术后出现反流加重，可能与幽门括约肌功能失调有关。发病机制此外，PCS的持续疼痛与心理因素可能有关，有时还应考虑到肠粘连或胆囊床瘢痕的可能。临床表现一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹胀满感、腹鸣、恶心、呕吐、便秘、不耐受脂肪或腹泻等)于术后数周内出现，另一半患者于术后数月或数年内出现症状。这些症状为非特异性的，依潜在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上腹部的疼痛，多见于餐后，呈锐痛。其他症状则可能有烧心、嗳气、呕吐及对多脂饮食不能耐受。少数患者可有严重的胆囊炎或胰腺炎，疼痛剧烈并可伴有发热、黄疸或呕吐。与症状轻微或无特殊症状者相比，对这类患者进行检查常易于揭示出明确的疾病。临床表现体检除能发现明显黄疸外，常不具备特殊价值。并发症由于引起PCS的病因不同，将出现不同临床表现的并发症。实验室检查由于寻找PCS的原因这一过程涉及到很多疾病的鉴别诊断，因此各种检查的选择应根据患者的病史、临床表现及可能的病因来进行，没有一个统一的模式。实验室一般检查结果通常正常，胆红素、碱性磷酸酶、淀粉酶或转氨酶的升高多见于胆管树的病变。其他辅助检查特殊检查中包括各种胆管造影、心电图、X线胸片、超声检查、CT扫描、内镜检查、胃肠钡餐甚至磁共振检查等。诊断1.临床表现。2.实验室及其他辅助检查。鉴别诊断1.术前症状继续存在(1)术前诊断错误或不全面：虽然随着外科技术的不断发展，胆囊切除术后患者的治愈率已有相当的提高，但仍有一定数量的患者术前症状在术后仍继续存在。首要的原因就是在术前将症状错误地归结于胆囊。由于胆囊疾病患者可出现胀气及消化不良等症状，因此当患者出现这些症状时就易怀疑有胆囊疾患。目前已认识到，胀气和消化不良并非胆囊疾病的特异性症状，并发现很多以往归结于胆囊的症状，都是由于胆道以外的原因所致。鉴别诊断很多情况下，胆石症可与其他疾病或异常并存，而这些疾病或异常才是导致症状的原因。烧心、嗳气、餐后早饱及胀气、偏头痛以及大便习惯改变并非“胆囊综合征”。除非有发作性的胆绞痛，全面的检查以排除其他异常往往是必要的。胆囊以外的原因引起的症状即使切除了胆囊，这些症状仍然会继续存在。考虑症状时还需排除吞气症、易激惹结肠、食管裂孔疝、球后溃疡或穿透性溃疡、憩室炎、肾绞痛、肾周脓肿、肾盂肾炎、脊椎炎甚至淋球菌性肝周围炎。鉴别诊断由于胆石症与食管裂孔疝联系密切，因此在胆囊手术前应进行检查，以排除裂孔疝的可能性。反之，在进行裂孔疝修补时也应检查胆囊以排除胆石症。此外，胆石症患者也可由于感情挫折或精神打击而出现精神障碍症状，并导致主观感受强度的改变。有相当比例的PCS患者发生骨骼、肌肉疾病和精神障碍。吞气症加肝曲综合征、易激惹结肠加右肋间神经痛是这类患者相对常见的病因。(2)胆总管和肝内结石：由于漏诊的胆总管结石或肝内胆管结石可进入胰胆管，故胆囊切除术前的症状术后可继续存在。鉴别诊断Glenn将胆囊切除术后的胆总管结石分为残留性、复发性和新的病因所致结石3类：①胆总管残留结石(被漏诊)，最常见：A.小结石隐藏于浓稠的造影剂中。B.肝内结石。②复发性胆石：胆道淤滞所致。A.先天性异常。B.胆总管炎所致狭窄。C.新生物。D.代谢性疾病：甲状腺功能减退，高胆固醇血症，糖尿病。③新的病因所致结石：A.溶血。B.胆管炎。C.炎症性肠病。鉴别诊断D.硬化性胆管炎。E.阻塞性淤胆及感染：胆总管囊肿、十二指肠憩室、慢性胰腺炎、肿瘤转移。F.寄生虫：阿米巴原虫、包囊虫。其中最常见的为残留性胆石，即胆囊切除术时忽略了胆总管的结石。这些患者在术后1年有35.5%的人会出现症状，而复发性结石则术后1年以上无症状。胆囊切除时进行过胆总管取石者较未进行过胆总管取石者术后数月至数年内易于出现复发性结石(分别为6%和0.98%)。术后发现的结石大多位于胰胆管或肝内胆管中胆汁淤积的部位。鉴别诊断引起淤积的原因包括先天性异常、感染引起的狭窄以及新生物。同时，胆总管结石也可因代谢性疾病所致的血中胆固醇含量增高而形成，包括甲状腺功能减退、肥胖、高胆固醇血症等。此外，共存的疾病(如炎症性肠病、溶血、寄生虫感染等)有时也可引起胆道结石。除色素性胆石外，很少证实结石能在胰胆管中形成。(3)邻近器官的疾患：在考虑胆囊切除术后综合征时，肝脏疾患(肝炎、肝硬化)、胆道疾患(Oddi括约肌痉挛狭窄、胆总管炎、胆管炎、新生物)及胰腺疾患(炎症、新生物)也是应该加以注意的。鉴别诊断可能的情况下，最好有手术时的病理报告。在无胆囊炎、胰腺炎或阻塞性黄疸的患者中很少发现与胆囊有关的肝胆疾患。如果手术时无这3种疾病，且手术时未打开胆总管，则这3种疾病不大可能是引起PCS的原因。胆囊摘除后，虽然原来导致胆道阻塞的原因不存在了，但仍可出现一些症状，如倦怠、特别易于疲劳，偶有低热及血中胆红素增高。肝硬化在胆囊切除术后较少见，据报道约3%。胆囊摘除后如发生黄疸或化脓性感染，则应考虑Oddi括约肌狭窄和狭窄性胆管炎。鉴别诊断这类患者约占术后患者的11%，有人报道约55%的患者该区域有纤维化。Oddi括约肌纤维化和胰胆管结石二者被认为是引起PCS的最常见的器质性疾病。其中引起纤维化的原因有结石嵌顿、探条、扩张器或引流T管对胆道的损伤等。胆总管末端淤泥样的胆汁、胆沙和结石常加重狭窄。胆总管狭窄的诊断可通过静脉胆管造影进行，注射造影剂后2h胆管的密度和1h时相比无明显减少则可得到证明。实验室检查可发现血清胆红素和碱性磷酸酶水平增高。鉴别诊断手术时如发现3mm的扩张器不能通过十二指肠乳头则提示乳头梗阻。术中胆管造影和测压可进一步证实有胆管末端梗阻和胆管内压增加。如果对胆管扩张不满意，常需切开十二指肠。发现结石就摘除，并行括约肌成形术。需要注意的是，慢性胰腺炎、胰腺或胆管的肿瘤均可压迫胆道造成狭窄，只有活检表明有慢性炎症和纤维化才能证实诊断。反复发作的胰腺炎也可成为胆囊切除术后严重疼痛的原因，术前的胰腺炎由酗酒、甲状旁腺功能亢进或高脂血症所致者更是如此。鉴别诊断复发性胰腺炎可因残留胆道疾病所致，如胰胆管中的细小结石、淤泥样胆汁和壶腹狭窄等。如怀疑胰腺炎，就应在发作时或发作后很短时间内进行胰酶检查，然而长期反复发作者不一定能发现胰酶异常，但胰腺外分泌功能也往往受损，这可通过胰腺外分泌功能试验加以显示。也可发现脂肪泻、体重减轻、糖尿病以及胰腺钙化等。胰腺炎与胰腺癌有时鉴别较为困难，分泌试验、细胞学检查、血管造影等可能有所帮助。但如果胆囊切除后找不到引起胰腺炎持续发作的原因，即使造影也未发现异常，则有必要进行胰胆管造影和经十二指肠乳头切开探查术等。鉴别诊断(4)漏诊的肿瘤：累及胆管树的恶性肿瘤，即使其原发部位离胆管树较远，也可以是胆囊切除术前症状继续存在的原因，胆道系统或邻近器官的肿瘤(特别是起源于胰头、十二指肠、壶腹部位及胆道者)与胆总管结石或胆管结石并存的情况并不少见。未能发现并存的结石则易于导致对病因进行错误的推测，并导致不必要的胆囊切除。的确，这个部位的肿瘤即使在手术时也易被忽视。2.胆囊切除引起的症状(1)外科操作失败：胆囊切除术中遗留的胆管结石，可引起术后复发性的胆绞痛、黄疸、发热或寒战等症状，这是胆囊切除术中最易忽视的问题。鉴别诊断其次为术中胆石从胆囊或胆囊管排入胆总管。少数情况下结石源于肝内胆管，尔后结石下降则可引起症状。结石可为胆囊或胆囊管中残存的，也可为胆道或Oddi括约肌狭窄部位的近端形成的。胆管阻塞后胆管内压力增高，有时可引起胆囊管残根漏，导致胆汁性腹膜炎和胆汁瘘管。然而，有残余结石的患者大多能平稳地度过术后康复期。出现症状多在术后数周、数月甚至数年以后，患者可有类似于胆管结石患者的症状，如夏科三联征(绞痛、黄疸以及发热寒战)；也可3种症状都不典型。鉴别诊断鉴别诊断胆绞痛和(或)寒战及发热后12～48h常有血清胆红素和碱性磷酸酶的短暂升高。残留结石引起的黄疸常为波动性的，且不很深；而狭窄所致黄疸者黄疸常为持续性且很深。疼痛后48h患者粪便中如出现胆红素钙盐结石或胆固醇结晶，则提示可能有胆总管结石。如在十二指肠引流中发现了类似的结晶，其意义也一样。这在X线或其他检查阴性时以及不能进行有关的检查者有一定参考价值。腹部平片仅偶尔能发现胆管中的不透光结石，常规胆管造影未能提示诊断的部分患者。鉴别诊断如果严格按口服胆管造影的要求做，则口服胆管造影有可能提示诊断，显示出胆管结石。无黄疸(胆红素＜34.2mol/L)或肝功能明显受损(BSP＜15mg%)的患者，静脉胆管造影是诊断胆管残余结石的最重要方法。胆囊切除后如胆管直径增大则提示有胆管梗阻存在。胆囊炎进展过程中胆总管可逐渐扩张。有胆囊结石存在的情况下切除胆囊则不影响胰胆管的宽度。有阻塞性黄疸存在的患者，可通过经皮经肝胆管造影、ERCP、CT或MRI显示肝外胆道，并有可能直接发现引起阻塞的原因。鉴别诊断如果术前检查表明有手术指征，或者临床上高度怀疑有胆总管结石，则可进行术中胆管