2017帕金森治疗国内外指南最新解读

从指南到实践——帕金森病中外指南解读与思考随着指南不断演化，帕金森病治疗日趋全面2治疗目标AAN指南未提及AAN指南•延缓病情进展•改善症状•减少运动并发症EFNS指南•控制症状•预防运动并发症1993200220062010201120112013PD诊断与药学管理国际指南EFNS指南日本PD治疗指南EFNS/MDS指南•控制症状•提高生活质量•改善运动症状•改善日常生活活动•延缓疾病进展•控制运动症状•预防运动并发症•延缓疾病进展•控制运动症状•预防运动并发症•控制非运动并发症指南名称全面综合治疗,长期管理•有效改善症状•提高工作能力•提高生活质量2014中国帕金森病治疗指南(第三版)改善患者的运动症状不再是PD治疗的唯一目标1.QualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology.1993;43(7):1296-7.2.MiyasakiJM,etal.Neurology.2002;58(1);11-7.3.HorstinkM,etal.EurJNeurol.2006;13(11):1170-85.4.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Anationalclinicalguideline.2010;1-68.5.日本神経学会.パーキンソン病治療ガイドライン.2011;1-197.6.FoxSH,etal.MovDisord.2011;26(Suppl3):S2-41.7.FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.8.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-4339.朱红灿.帕金森病中非运动症状的认识现状及展望[J].神经损伤与功能重建,2006,1(4):227-230.目录32014中国帕金森病治疗指南要点解析12最新国际帕金森病指南精粹撷取中外指南共识及临床实践22013年EFNS/MDS-ES指南：依然强调控制症状和预防运动并发症的治疗目标控制运动症状预防运动并发症平衡FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.42013年EFNS/MDS-ES指南：早期(无运动并发症)未治疗患者的用药选择5早期未治疗的PD患者多巴胺受体激动剂(LevelA)MAO-B抑制剂(LevelA)左旋多巴(LevelA)金刚烷胺或抗胆碱能药物(LevelB)FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.62013年EFNS/MDS-ES指南：早期(无运动并发症)已治疗患者的用药选择未使用多巴胺能治疗的患者已经开始多巴胺能治疗的患者可添加左旋多巴或多巴胺受体激动剂(GPP)已服用多巴胺受体激动剂已服用左旋多巴增加多巴胺受体激动剂的剂量(GPP)换用另一种多巴胺受体激动剂(LevelC)加用左旋多巴(GPP)增加左旋多巴剂量(GPP)加一种多巴胺受体激动剂(GPP)添加COMT抑制剂(GPP)FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.诊断影响日常生活不影响日常生活DA受体激动剂起始左旋多巴起始康复，教育，定期检查小于70岁，无认知功能障碍患者≥70～75岁或有认知功能障碍患者无明显改善无明显改善•增加DA受体激动剂剂量•联合左旋多巴•增加左旋多巴剂量•联合DA受体激动剂症状改善•继续观察•联合DA受体激动剂，同时减少左旋多巴剂量2011年日本指南：早期PD治疗选药原则2011年日本PD治疗指南推荐：日本神経学会.パーキンソン病治療ガイドライン.2011；1-197.82013年EFNS/MDS-ES指南：早期帕金森病治疗药物推荐8药物2011年EFNS指南2013年EFNS/MDS-ES指南推荐控制症状预防运动并发症控制症状预防运动并发症普拉克索√(A级)√(A级)√(A级)√(A级)罗匹尼罗√(A级)√(A级)√(A级)√(A级)吡贝地尔√(C级)–√(C级)–左旋多巴√(A级)#√(A级)#左旋多巴控释剂√(A级)×(A级)√(A级)×(A级)司来吉兰√(A级)×(A级)√(A级)×(A级)恩他卡朋–––×(A级)√(有效)；□证据不足；×无效；–无相关推荐；#不适用；1.OertelW.H,etal.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:2ndEdition,2011;217-2362.FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.2013年EFNS/MDS-ES指南：缩短左旋多巴给药间隔和减少剂量可能有助于延迟运动并发症9•左旋多巴半衰期仅1.5h，对多巴胺受体产生脉冲性刺激，是运动并发症发生的主要原因•STRIDE-PD研究及分析表明高剂量左旋多巴是运动并发症的独立风险因素•因此，通常认为缩短左旋多巴给药间隔和减少剂量可能有助于延迟运动并发症FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.2013年EFNS/MDS-ES指南：运动并发症的处理——剂末现象剂末现象(剂末运动不能，可预测的开关现象)•调整左旋多巴剂量：调整给药次数可能减轻剂末现象(GPP)•添加COMT抑制剂或MAO-B抑制剂•添加多巴胺受体激动剂，非麦角类多巴胺受体激动剂为一线药物•左旋多巴控释剂：可能改善剂末现象(LevelC)和夜间运动不能(GPP)•添加金刚烷胺或抗胆碱能药物(GPP)10FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.对症状波动的疗效——MAO-B抑制剂•短期研究显示司来吉兰可改善运动功能但对关期疗效不一致(ClassI，II)•雷沙吉兰减少关期大约为0.8-0.9h/天(ClassI)•MAO抑制剂可能增加或诱发异动症(ClassI)药物作者试验名称研究级别缩短关期的时间异动症评分*雷沙吉兰(1.0mg)ParkinsonStudyGroup2005PRESTOI0.94h/天恶化0.37分，与安慰剂比较P0.03雷沙吉兰(1.0mg)RascolO2005LARGOI0.78h/天vs阳性对照恩他卡朋(0.8h/天)相似——11FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.*异动症评分，UPDRS评分第32-34项，0-12分对症状波动的疗效——COMT抑制剂4项关于恩他卡朋的研究结论为：与安慰剂相比，恩他卡朋能够缩短关期的时间为41min/天(95%CI：13min-1h8min)(ClassI)恩他卡朋缩短关期的程度与雷沙吉兰相似(ClassI)上述研究中，大部分研究都发现恩他卡朋能够改善UPDRS运动评分，恩他卡朋组异动症发生率高于安慰剂组12FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.对症状波动的疗效——多巴胺受体激动剂使用多巴胺受体激动剂可以减少左旋多巴剂量，从而减少异动症研究级别药物ClassI普拉克索、罗匹尼罗、罗匹尼罗控释剂、培高利特、罗替伐汀透皮制剂、间断性皮下注射阿朴吗啡ClassII溴麦角环肽、卡麦角林ClassIV吡贝地尔、麦角乙脲13研究表明，多巴胺受体激动剂可以减少关期时间•2005年Movementdisorder杂志报道，普拉克索可以减少关期时间达2.5小时/天•Meta分析表明，普拉克索可以减少关期时间达1.81小时/天FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.运动并发症的处理——异动症减少左旋多巴剂量，存在增加关期的风险。关期可通过增加左旋多巴给药次数或添加多巴胺受体激动剂弥补(LevelC)停止或减少COMT抑制剂或MAO-B抑制剂(GPP)加用金刚烷胺(LevelA)丘脑底核DBS(LevelA)，内侧苍白球刺激可能减少重度异动症(LevelA)加用非典型抗精神病药：氯氮平(LevelC)和喹硫平(LevelC)持续性皮下注射阿扑吗啡(LevelC)肠内输注左旋多巴(LevelC)14FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.2013年EFNS/MDS-ES指南：帕金森病抑郁的治疗药物抗PD抑郁疗效的证据推荐抗帕金森病药物普拉克索ClassI左旋多巴无培高利特ClassIII三环类和SSRI类去甲替林、地昔帕明、西酞普兰、舍曲林、氟西汀ClassII-IV(大多数为小型和短期研究，难以定论)新型抗抑郁药阿托西汀证据不足非药物干预电休克，经颅磁刺激，心理治疗证据不足2013年EFNS指南帕金森病抑郁治疗推荐1FerreiraJJ,etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.16目录2014中国帕金森病治疗指南要点解析1最新国际帕金森病指南精粹撷取中外指南共识及临床实践3217帕金森病治疗的目标和用药原则治疗目标•有效改善症状•提高工作能力•提高生活质量•对PD的运动症状和非运动症状应采取全面综合治疗•治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以实现长期获益用药原则•坚持剂量滴定•避免或降低运动并发症•兼顾避免突然撤药•个体化原则中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-43318与国际接轨，将PD分为早期、中晚期两型2009版指南•早期PD：Hoehn-Yahr1~2级•中期PD：Hoehn-Yahr3级•晚期PD：Hoehn-Yahr4~5级2014版指南•早期PD：Hoehn-Yahr1~2.5级•中晚期PD：Hoehn-Yahr3~5级•国际指南依据有、无运动并发症，分为早、晚期1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2009;42(5):352-3552.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014;(6):428-43319早期PD治疗时机——尽早启动2009版指南2014版指南一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，可暂缓给予症状性治疗用药•既往指南以患者日常生活和工作能力受影响的程度等因素综合判断是否应开始药物治疗•新指南认为，PD早期阶段的病程进展较后期阶段要快；对PD治疗应尽早启动1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2009;42(5):352-3552.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-43320早期帕金森病患者病情进展迅速•该前瞻性研究纳入145例临床患者和124例社区患者，对患者帕金森病的进展情况进行了跟踪，最长随访时间4年•早期：Hoehn&Yahr1-2.5期•中晚期：Hoehn&Yahr3-5期20在帕金森病早期，病情进展快速，帕金森病统一评分量表(UPDRS)运动评分每年下降5.1%严重影响患者生活质量在帕金森病中晚期，帕金森病统一评分量表运动评分每年下降0.36%SchragA,etal.MovDisord.2007May15;22(7):938-45.•疾病一旦发生将随着时间的推移而渐进性加重，有证据提示在疾病早期阶段的病程进展较后期阶段要快及时启动治疗可提高PD患者生活质量Grosset.etal.JNNP2007;78(5):465•PDLIFE研究是一项前瞻、多中心研究，纳入198例未治疗PD患者，随访18个月，比较了抗PD药物单药治疗(n=127)和未治疗患者(n=61)的生活质量。基线918随访期(月)恶化未治疗的患者任何抗PD药物的单药治疗6050403020100PDQ-39总指