体检表格

青岛市第三人民医院常规体检表数据录入：录入时间：录入序号：姓名性别出生日期婚否相片社会保障卡号：身份证号码：既往病史家族病史五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师意见左左砂眼右其它眼疾左耳听力右耳疾左鼻嗅觉鼻疾咽喉唇腭口吃齿龋齿缺齿齿槽浓漏其它外科身高公分皮肤粘膜腹部医师意见体重公斤淋巴结甲状腺脊柱四肢关节平足泌尿生殖器肛门疝其它内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾血常规尿常规肾功能二项肝功能四项腹部B超医师签名胸部X线透视医师签名心电图医师签名检查结论负责医师签名：单位盖章年月日深圳市卫生和人口计划生育委员会深圳市人力资源和社会保障局联合监制